Załącznik

 .............................................................. / / WOJEWODA ........................................................... WNIOSKODAWCA ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY o potwierdzenie posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego Wnoszę o wydanie decyzji: potwierdzającej posiadanie obywatelstwa polskiego przez .............................................. potwierdzającej utratę obywatelstwa polskiego przez ....................................................... ......................................................................................... .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. C Z Ę Ś Ć I .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................    C Z Ę Ś Ć II .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  C Z Ę Ś Ć III .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 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Załączniki do wniosku  POUCZENIE 1) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach. 2) W części wstępnej należy wskazać wojewodę, do którego jest kierowany wniosek. Decyzję w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego lub jego utraty wydaje wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lub ostatnie miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, której postępowanie dotyczy, a w przypadku braku tej podstawy – wojewoda mazowiecki. 3) W części wstępnej „Adres zamieszkania/siedziby wnioskodawcy”, w rubryce „Państwo/województwo” należy podać nazwę kraju, jeżeli wnioskodawca zamieszkuje (ma siedzibę) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, albo nazwę województwa, jeżeli wnioskodawca zamieszkuje (ma siedzibę) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 4) W części wstępnej „Dodatkowe informacje dotyczące stanu faktycznego lub prawnego związane z potwierdzeniem posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego” można uzupełnić zakres żądania, dodatkowo wpisać datę lub okoliczność, na którą mają być potwierdzone posiadanie lub utrata obywatelstwa polskiego, np. żądanie wskazania określonej podstawy prawnej nabycia obywatelstwa polskiego, potwierdzenia posiadania lub utraty obywatelstwa polskiego na dzień śmierci osoby, której wniosek dotyczy, itp. 5) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W razie braku wiedzy co do określonych faktów należy wpisać – „NIEZNANE” lub „NIE DOTYCZY”, w przypadku gdy rubryka nie dotyczy danej osoby. 6) Jeżeli wyjaśnienia wnioskodawcy nie mieszczą się w przewidzianych rubrykach, należy dołączyć je do wniosku na oddzielnej kartce, po dokonaniu stosownej adnotacji we wniosku. 7) W części I lit. D należy wpisać wszystkie miejsca zamieszkania, począwszy od najwcześniejszego. 8) Jeżeli wnioskodawca do wniosku załącza kopię: decyzji wojewody stwierdzającej/ potwierdzającej posiadanie obywatelstwa polskiego przez osobę, której dotyczy wniosek, lub jej ważnego polskiego dowodu osobistego, lub ważnego polskiego paszportu, nie wypełnia części II oraz części III wniosku. 9) Jeżeli wnioskodawca do wniosku załącza kopię: decyzji wojewody stwierdzającej/potwierdzającej posiadanie obywatelstwa polskiego przez co najmniej jednego z rodziców osoby, której dotyczy wniosek, lub polskiego dowodu osobistego jednego z rodziców, lub polskiego paszportu jednego z rodziców, nie wypełnia części III wniosku. 10) W rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, zgodnie ze stanem na dzień złożenia wniosku lub zgodnie z danymi zawartymi w akcie zgonu. 11) Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dane i informacje w nim zawarte, a przede wszystkich akty stanu cywilnego (urodzenia i małżeństwa). 12) Stosownie do przepisu art. 40 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego wnioskodawca zamieszkały za granicą lub mający siedzibę za granicą, jeżeli nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązany wskazać w kraju pełnomocnika do doręczeń.