Załącznik

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 912, 1495, 1655, 1802, 2089 i 2217. Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 marca 2020 r. (poz. 507) WZÓR WNIOSEK DŁUŻNIKA O OTWARCIE POSTĘPOWANIA O ZAWARCIE UKŁADU NA ZGROMADZENIU WIERZYCIELI P o u c z e n i e Data wpływu 1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek. 2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników. 4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis. 5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku. 1. Sąd, do którego składany jest wniosek 1.1. Nazwa sądu: 1.2. Miejscowość: 1.3. Ulica: 1.4. Numer budynku: 1.5. Numer lokalu: 1.6. Kod pocztowy: 2. Dłużnik 2.1. Imię: 2.2. Nazwisko: 2.3. PESEL*:∗: 2.4. NIP**:∗∗: Miejsce zamieszkania i adres dłużnika 2.5. Kraj: 2.6. Miejscowość: 2.7. Ulica: 2.8. Numer domu: 2.9. Numer lokalu: 2.10. Kod pocztowy: * Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, należy podać inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację. Przez inne dane rozumie się w szczególności numer paszportu i oznaczenie państwa wystawiającego paszport albo numer karty pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej, albo numer w zagranicznym rejestrze, albo zagraniczny numer identyfikacji lub identyfikacji podatkowej. ** Należy podać NIP dłużnika, jeżeli dłużnik miał taki numer w ciągu ostatnich dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku. 2.11. Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania dłużnika? 2.12. Kraj: 2.13. Miejscowość: 2.14. Ulica: 2.15. Numer domu: 2.16. Numer lokalu: 2.17. Kod pocztowy: • TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12 do 2.17) • NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12 do 2.17) Adres do doręczeń dłużnika Adres poczty elektronicznej dłużnika 2.18. Czy dłużnik posiada adres poczty elektronicznej? 2.19. Adres poczty elektronicznej: 2.20. Czy dłużnik działa przez przedstawiciela ustawowego? 2.21. Imię przedstawiciela ustawowego: 2.22. Nazwisko przedstawiciela ustawowego: • TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19) • NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19) Przedstawiciel ustawowy dłużnika • TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21 do 2.35) • NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21 do 2.35) Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika 2.23. Kraj: 2.24. Miejscowość: 2.25. Ulica: 2.26. Numer domu: 2.27. Numer lokalu: 2.28. Kod pocztowy: 2.29. Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania przedstawiciela ustawowego? • TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30 do 2.35) • NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30 do 2.35) Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika 2.30. Kraj: 2.31. Miejscowość: 2.32. Ulica: 2.33. Numer domu: 2.34. Numer lokalu: 2.35. Kod pocztowy: 2.36. Czy dłużnik ma pełnomocnika? 2.37. Imię pełnomocnika: 2.38. Nazwisko pełnomocnika: Pełnomocnik dłużnika • TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37 do 2.51) • NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37 do 2.51) Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika 2.39. Kraj: 2.40. Miejscowość: 2.41. Ulica: 2.42. Numer domu: 2.43. Numer lokalu: 2.44. Kod pocztowy: 2.45. Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby pełnomocnika dłużnika? • TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46 do 2.51) • NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46 do 2.51) Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika 2.46. Kraj: 2.47. Miejscowość: 2.48. Ulica: 2.49. Numer domu: 2.50. Numer lokalu: 2.51. Kod pocztowy: 3. Żądanie wniosku • 3.1. Dłużnik wnosi o otwarcie postępowania TAK o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli*∗ Czy dłużnik uiścił zaliczkę na wydatki postępowania**∗∗ 4. Należy zakreślić kwadrat. • TAK • NIE Należy zakreślić odpowiedni kwadrat. Wraz z wnioskiem należy uiścić zaliczkę na wydatki postępowania w wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku w trzecim kwartale roku poprzedniego, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (https://dziennikigus.stat.gov.pl/dzienniki­ urzedowe-gus/). Nieuiszczenie zaliczki skutkuje zwrotem wniosku. 5. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną 5.1. Składniki majątku Lp. Opis Informacja, czy na Data Szacunkowa Miejsce, w którym składnika danym składniku ustanowienia wycena składnika znajduje się składnik majątku majątku zabezpieczenia majątku majątku dłużnika ustanowiono zabezpieczenie 1. 2. 3. 4. 5. Środki pieniężne w gotówce Waluta Kwota Miejsce, w którym znajdują się środki pieniężne 5.2. Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach) Lp. Nazwa banku/kasy 1. 2. 3. 4. 5. Adres siedziby Waluta Wysokość Termin banku/kasy wierzytelności wierzytelności zapłaty* 5.3. Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów Lp. Imię i nazwisko/ Adres miejsca zamieszkania/ nazwa podmiotu 1. 2. 3. 4. 5. Waluta Wysokość Termin siedziby podmiotu wierzytelności wierzytelności zapłaty* Termin zapłaty może wynikać z umowy (np. termin zapłaty raty kredytu, termin spłaty pożyczki). Jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. termin wynikający z wezwania do zapłaty zawarty w wypowiedzeniu umowy. Lp. Imię i nazwisko/ nazwa wierzyciela 1. 2. 3. 4. 5. Lp. Imię i nazwisko/ 6. Spis wierzycieli Adres wierzyciela Wysokość Termin zapłaty* wierzytelności 7. Spis wierzytelności spornych Adres wierzyciela Zaznaczenie nazwa wierzyciela 1. 2. 3. 4. 5. 8. Wysokość Termin wierzytelności zapłaty* zakresu, w jakim dłużnik kwestionuje istnienie wierzytelności Informacje o osiągniętych przychodach w okresie sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku Lp. Tytuł uzyskania Wartość przychodu Uwagi (np. informacje, czy przychodu (np. wynagrodzenie, emerytura, renta, świadczenie rodzinne, umowa, darowizna itp.) 1. 2. 3. 4. 5. Informacja, czy wartość przychodu otrzymywane przychody są podano w kwocie objęte egzekucją komorniczą, netto (kwota obciążone potrąceniami otrzymana) czy z tytułu pożyczek itp.) w kwocie brutto Termin zapłaty może wynikać z umowy (np. termin zapłaty raty kredytu, termin spłaty pożyczki). Jeżeli termin spełnienia * świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. termin wynikający z wezwania do zapłaty zawarty w wypowiedzeniu umowy. 9. Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich sześciu miesiącach przed dniem złożenia wniosku Lp. Rodzaj kosztów (np. czynsz, żywność, leki, konieczne świadczenia medyczne) 1. 2. 3. 4. 5. Wartość kosztów Uwagi 10. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach Lp. Przedmiot czynności prawnej 1. 2. 3. 4. 5. Rodzaj czynności prawnej Uwagi 11. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były ruchomości, wierzytelności lub inne prawa, których wartość Lp. Przedmiot czynności prawnej 1. 2. 3. 4. 5. przekracza 10 000 zł* Rodzaj czynności prawnej Uwagi Wartość wskazaną w pkt 11 ustala się dla wszystkich czynności dotyczących tego samego prawa lub tej samej wierzytelności, dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed złożeniem wniosku. 12. Wstępne propozycje układowe 13. Uzasadnienie wniosku 14. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku Lp. Opis dowodu Fakt podlegający stwierdzeniu 1. 2. 3. 4. 5. 15. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku) Lp. Nazwa dokumentu (załącznika) 1. 2. 3. 4. 5. 16. Oświadczenie dłużnika Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe*. ∗. . Imię i nazwisko (czytelnie) oraz podpis dłużnika 17. Imię i nazwisko (czytelnie) oraz podpis osoby 18. Data wnoszącej wniosek 19. Numer telefonu dłużnika (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe) POUCZENIA: 1. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu. 2. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł. 3. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi. 4. Nieuiszczenie zaliczki na poczet wydatków (pkt 4 formularza) stanowi podstawę zwrotu wniosku, bez wzywania do jej uiszczenia. 5. Zgodnie z art. 19 ust. 1 w zw. z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust. 1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). Jeżeli oświadczenie o prawdziwości danych nie jest zgodne z prawdą, dłużnik ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną na skutek podania nieprawdziwych informacji (art. 491ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe w zw. z art. 228 ust. 2 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne).