Załącznik

 WZÓR .........................................., dnia .......................... r. .................................................................................... SKIEROWANIE do ................................................................................................................................................................................................ w sprawie ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej do pełnienia służby kandydata/funkcjonariusza Służby Celno- -Skarbowej/w celu (niepotrzebne skreślić) .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... 1. Imię i nazwisko:...................................................................................................................................................................... 2. Stopień służbowy: ................................................................................................................................................................ 3. Imiona rodziców: .................................................................................................................................................................... 4. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................... numer PESEL ......................... ..................................................................................................................................................................................................... 5. Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 6. Adres do korespondencji: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 7. Miejsce pełnienia służby: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................  8. Data przyjęcia do służby: ..................................................................................................................................................... 9. Załączniki ............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... 10. Uwagi: ................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... Wykonano w trzech egzemplarzach: 1. adresat, 2. osoba kierowana, 3. aa.