Załącznik

WZÓR OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW A. Dane osoby składającej oświadczenie 1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................... 2. Tytuł/stopień naukowy, jeżeli dotyczy: .......................................................................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia: .......................................................................................................................................................................................... 4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail): ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. B. Oświadczam, że: 1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębior- ców, którzy: a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwo- lenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to po- zwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wyda- nie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produk- tem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wy- twarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych, c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów; 2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowa- dzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1; 3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1; 4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1; 5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1; 6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podob- nym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—5; 7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w spra- wach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Pro- duktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku. data: ................................... podpis: ................................... ISSN 0867-3411 Cena 2,40 zł (w tym VAT)