Załącznik

Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 kwietnia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 761). Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2017 r. poz. 2201 oraz z 2018 r. poz. 106, 138, 650, 1118, 1560 i 1629.  WZÓR FORMULARZ INFORMACJI O NARUSZENIU BEZPIECZEŃSTWA LUB INTEGRALNOŚCI SIECI LUB USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH, KTÓRE MIAŁO ISTOTNY WPŁYW NA FUNKCJONOWANIE SIECI LUB USŁUG I. Dane przedsiębiorcy telekomunikacyjnego 1. Firma przedsiębiorcy lub nazwa innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów 2. Numer w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych 3. Siedziba i adres przedsiębiorcy II. Dane osoby składającej zgłoszenie 1. Imię i nazwisko 2. Nr telefonu służbowego 3. E-mail służbowy III. Dane kontaktowe osoby uprawnionej do składania Prezesowi Urzędu Komunikacji Elektronicznej wyjaśnień dotyczących zgłaszanych informacji 1. Imię i nazwisko 2. Nr telefonu służbowego 3. E-mail służbowy IV. Opis wpływu naruszenia na usługi i informacje o przyczynie naruszenia 1. Usługi, na które naruszenie wywarło wpływ (należy zaznaczyć odpowiednio jedną lub kilka) a) publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej Należy wskazać technologię lub standard (np. PSTN, DSL, VoIP, światłowód) .................................................. b) publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej Należy wskazać technologię lub standard (np. GSM, UMTS, LTE) ..................................................................... c) usługa dostępu do sieci Internet świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej Należy wskazać technologię lub standard (np. DSL, światłowód, HFC) .............................................................. d) usługa dostępu do sieci Internet świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej Należy wskazać technologię lub standard (np. GPRS/EDGE, UMTS, LTE) ........................................................ e) SMS f) MMS g) rozpowszechnianie lub rozprowadzanie programów radiowych lub telewizyjnych drogą satelitarną h) rozpowszechnianie lub rozprowadzanie programów radiowych lub telewizyjnych w sieciach kablowych i) rozpowszechnianie lub rozprowadzanie programów radiowych lub telewizyjnych naziemnie  2. Elementy infrastruktury, na które naruszenie wywarło wpływ (należy zaznaczyć odpowiednio jedną pozycję lub kilka) stacje bazowe i kontrolery (np. BTS, NodeB, RNC) elementy komutujące sieci (np. MSC, VLR, SGSN, GGSN) rejestry użytkowników lub lokalizacji (np. HLR, HSS, AuC) przełączniki sieciowe (np. local Exchanges, routery, DSLAM) węzły transmisyjne (np. SDH, WDM) sieć rdzeniowa (np. światłowodowa, kable miedziane) punkty styku sieci lub wymiany ruchu internetowego (np. IXP, IP transit) rejestry domen najwyższego poziomu (TLD) serwery DNS system zasilania (np. transformatory, wysokie napięcie) systemy podtrzymania (np. generatory, akumulatory) inne (należy wymienić jakie) ......................................................... 3. Informacje o wpływie naruszenia a) liczba użytkowników danego przedsiębiorcy, na których naruszenie miało wpływ, według wyliczeń przedsiębiorcy (należy wskazać liczbę użytkowników, którzy w konsekwencji naruszenia zostali pozbawieni możliwości korzystania z usług, w tym wykonywania połączeń z numerami alarmowymi – odrębnie dla każdej z usług wskazanej przez przedsiębiorcę w części IV pkt 1) b) wartość procentowa z ogólnej liczby użytkowników danego przedsiębiorcy, jaką stanowią użytkownicy danej usługi, na których naruszenie wywarło wpływ, według wyliczeń przedsiębiorcy – odrębnie dla każdej z usług wskazanej przez przedsiębiorcę w części IV pkt 1 c) czas trwania niedostępności usług lub ograniczenia dostępności usług telekomunikacyjnych (należy wskazać moment rozpoczęcia i zakończenia niedostępności lub ograniczenia dostępności usług telekomunikacyjnych w formacie RRRR-MM-DD, GG:MM) d) obszar, na którym wystąpiło naruszenie e) wpływ naruszenia na połączenia z numerami alarmowymi f) wpływ naruszenia na poziom ochrony tajemnicy telekomunikacyjnej g) wpływ naruszenia na możliwość realizacji zadań lub obowiązków na rzecz obronności, bezpieczeństwa państwa oraz bezpieczeństwa i porządku publicznego h) inne informacje o wpływie naruszenia (bez danych osobowych)  4. Informacje o przyczynie naruszenia Kategoria naruszenia (należy zaznaczyć odpowiednio jedną lub kilka) a) klęska żywiołowa/katastrofa ............................................................................................................................ b) błąd ludzki ........................................................................................................................................................ c) atak na infrastrukturę lub usługi ....................................................................................................................... d) awaria sprzętu lub oprogramowania ................................................................................................................. e) awaria po stronie podmiotu trzeciego lub współpracującego ........................................................................... f) inna (należy wskazać jaka) ............................................................................................................................... Przyczyny naruszenia (należy zaznaczyć odpowiednio jedną lub kilka) przecięcie kabli kradzież kabli powódź opady śniegu burza przerwa w zasilaniu przepięcie atak fizyczny cyberatak źle wprowadzone modyfikacje złe utrzymanie urządzeń przeciążenie sieci brak paliwa awaria sprzętu błąd oprogramowania wada procedury inna (należy podać jaka) ................................. V. Szczegółowe informacje o naruszeniu 1. Opis naruszenia wraz z wyszczególnieniem bezpośrednich przyczyn jego powstania: a) opis naruszenia b) informacja o urządzeniach, systemach, aplikacjach etc., które spowodowały naruszenie (w szczególności: nazwa, dane modelu, producent, podstawowe dane techniczne, funkcje etc.) c) informacja o wypełnieniu wymaganych warunków pracy urządzeń, systemów, aplikacji etc., które spowodowały naruszenie (w szczególności dotyczących: warunków atmosferycznych, zasilania, dostępu osób trzecich, spełniania wymagań eksploatacyjnych producenta etc.) 2. Informacje o podjętych działaniach zapobiegawczych 3. Informacje o podjętych środkach naprawczych  4. Informacja o podjętych działaniach, o których mowa w art. 175 i art. 175c ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne 5. Informacja o wpływie naruszenia na infrastrukturę lub usługi innych przedsiębiorców telekomunikacyjnych VI. Wnioski i inne dodatkowe informacje