Załącznik

 WZÓR Formularz do przekazywania informacji dotyczących liczby naruszeń przepisów ruchu drogowego, w związku z którymi składano zapytania za pośrednictwem Krajowego Punktu Kontaktowego, oraz liczby wypadków śmiertelnych z udziałem pojazdów zarejestrowanych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej 1. Okres, za który informacje są przekazywane: od (rrrr) do (rrrr) 2. Krajowy podmiot uprawniony przekazujący informacje: nazwa podmiotu Adres ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy - miejscowość gmina województwo e-mail 3. Naruszenia przepisów ruchu drogowego związane z (należy podać liczbę przy każdym rodzaju naruszeń): 4. Liczba naruszeń przepisów ruchu drogowego ujawnionych przy pomocy urządzeń rejestrujących: 5. Liczba naruszeń przepisów ruchu drogowego, w związku z którymi wysłano zawiadomienie o popełnieniu naruszenia: 6. Liczba wypadków śmiertelnych z udziałem pojazdów zarejestrowanych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej: