Załącznik

 wzór DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY POBRANIE OPŁATY DEPOZYTOWEJ I DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZWROT OPŁATY DEPOZYTOWEJ DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY POBRANIE OPŁATY DEPOZYTOWEJ I DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZWROT OPŁATY DEPOZYTOWEJ I. DANE SPRZEDAWCY DETALICZNEGO BATERII SAMOCHODOWYCH KWASOWO- -OŁOWIOWYCH I AKUMULATORÓW SAMOCHODOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH Firma przedsiębiorcy Oznaczenie miejsca prowadzenia działalności i adres Województwo Miejscowość Ulica Nr domu NIP Kod pocztowy Nr lokalu II. INFORMACJE O RODZAJU I LICZBIE SPRZEDANYCH BATERII SAMOCHODOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH I AKUMULATORÓW -OŁOWIOWYCH ORAZ O OPŁACIE DEPOZYTOWEJ Liczba Wysokość sprzedanych Data Stawka opłaty pobranej baterii pobrania depozytowej opłaty i opłaty depozytowej [zł] akumulatorów depozytowej [zł] [szt.] SAMOCHODOWYCH KWASOWO- Liczba zwróconych Wysokość Data zużytych zwróconej zwrotu baterii opłaty opłaty i zużytych depozytowej depozyto- akumulatorów wej [zł] [szt.]  IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS POBIERAJĄCEJ OPŁATĘ DEPOZYTOWĄ IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS ZWRACAJĄCEJ OPŁATĘ DEPOZYTOWĄ OSOBY IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS KUPUJĄCEGO, OD KTÓREGO POBIERANA JEST OPŁATA DEPOZYTOWA OSOBY IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS KUPUJĄCEGO, KTÓREMU ZWRACANA JEST OPŁATA DEPOZYTOWA