Załącznik

 Rzeczpospolita Polska Naczelnik Urzędu Celnego w WZÓR Data złożenia wniosku Nr ewidencyjny CERTYFIKAT WERYFIKACJI DOSTAWY Numer Certyfikatu Importowego Numer zgłoszenia celnego Numer listu przewozowego lub innego dokumentu potwierdzającego przywóz lub transfer wewnątrzunijny towaru o znaczeniu strategicznym Eksporter/Dostawca (siedziba i adres) Nazwa i opis towaru o znaczeniu strategicznym Importer/Odbiorca (siedziba i adres) Numer kontrolny Ilość Wartość Opis ostatecznego wykorzystania towaru o znaczeniu strategicznym Liczba załączników pieczęć urzędu celnego data podpis naczelnika urzędu celnego  Numer zgłoszenia celnego Nr ewidencyjny Załącznik nr ...... do CERTYFIKATU WERYFIKACJI DOSTAWY Nazwa i opis towaru o znaczeniu strategicznym Numer kontrolny Ilość Wartość Opis ostatecznego wykorzystania towaru o znaczeniu strategicznym pieczęć urzędu celnego data podpis naczelnika urzędu celnego