Załącznik

1) Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1949). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 2127, 2185, 2236, 2243 i 2687 oraz z 2023 r. poz. 295.  Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej z dnia 10 marca 2023 r. (Dz. U. poz. 523) ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1) WZÓR Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek2) dalej „ustawą” (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa energetycznego Oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego Siedziba przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego NIP przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego Miesiąc i rok, za który jest składany wniosek (nazwa, pod którą działa przedsiębiorstwo)3) uprawnionego do otrzymania wyrównania5) do otrzymania wyrównania4) do otrzymania wyrównania do otrzymania wyrównania miasto, kraj)  w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych moc cieplną albo dwunastokrotności stawki opłaty miesięcznej za Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których mowa w art. 4 rocznych przychodów ze sprzedaży mocy cieplnej we wszystkich grupach taryfowych, obliczone na podstawie ceny za zamówioną w kolumnie 31 w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia ust. 1 ustawy, w miesięcznym okresie rozliczeniowym [GJ] Planowane roczne przychody ze sprzedaży mocy cieplnej Ilość sprzedanego ciepła ogółem w miesięcznym okresie zamówioną moc cieplną (suma wartości wykazanych maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] rozliczeniowym [GJ] systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych przychodów ze sprzedaży nośnika ciepła dla wszystkich w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) (suma wartości wykazanych w kolumnie 33 w części wniosku grup taryfowych, obliczone na podstawie ceny nośnika ciepła opłaty za ciepło (suma wartości wykazanych w kolumnie 32 taryfowych, obliczone na podstawie ceny ciepła albo stawki Planowane roczne przychody ze sprzedaży ciepła w danym Planowane roczne przychody ze sprzedaży nośnika ciepła przychodów ze sprzedaży ciepła we wszystkich grupach dostawy ciepła”) [zł] [zł]  taryfowych, obliczone na podstawie stawki stałych opłat za usługi wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy za usługi przesyłowe (suma wartości wykazanych w kolumnie 35 w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny przesyłowe (suma wartości wykazanych w kolumnie 34 w części przesyłowe w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę przesyłowe w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych przychodów przedsiębiorstwa energetycznego ze planowanych przychodów przedsiębiorstwa energetycznego ze zmiennych opłat za usługi przesyłowe we wszystkich grupach taryfowych, obliczone na podstawie stawki zmiennych opłat Planowane roczne przychody ze zmiennych opłat za usługi stałych opłat za usługi przesyłowe we wszystkich grupach Planowane roczne przychody ze stałych opłat za usługi ciepła”) [zł] wszystkich grupach taryfowych, obliczona zgodnie ze stosowaną w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny Planowana roczna ilość sprzedanego ciepła w danym systemie ciepłowniczym stanowiąca sumę planowanych rocznych ilości wartości wykazanych w kolumnie 29 w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [GJ] ciepłowniczym według stanu na dzień 30 września 2022 r. [zł] sprzedanego ciepła we wszystkich grupach taryfowych (suma Średnia stawka opłat za usługi przesyłowe w danym systemie przesyłowych stanowiąca sumę planowanych rocznych ilości taryfą dla ciepła (suma wartości wykazanych w kolumnie 36 Planowana roczna dla danego systemu ciepłowniczego ilość dostarczonego ciepła do odbiorców usług przesyłowych we ciepła dostarczanego z tego systemu do odbiorców usług dostawy ciepła”) [GJ] dostawy ciepła”) [zł]  tak/nie6) fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia ciepłowniczego, o której mowa w art. 3a ust. 2 pkt 1 albo art. 3a Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne uprawnione do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ WYRÓWNANIA [zł] Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie Maksymalna cena dostawy ciepła dla danego systemu 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny mowa w art. 4 ust. 2 ustawy. ust. 3 pkt 2 ustawy [zł/GJ] Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na który ma zostać wypłacone Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłacenia wyrównanie wyrównania  Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła dla danego systemu ciepłowniczego, o której mowa w art. 3a ust. 2 pkt 1 albo w art. 3a ust. 3 pkt 2 ustawy ciepłowniczego Planowana dla dostarczanego z tego systemu w danej grupie stanu na dzień do odbiorców przesyłowych taryfowej wg 30 września ilość ciepła systemu danego 2022 r. usług [GJ] opłat za usługi w danej grupie stanu na dzień przychody ze taryfowej wg przesyłowe 30 września Planowane zmiennych roczne 2022 r. [zł] w danej grupie stanu na dzień przychody ze taryfowej wg stałych opłat przesyłowe 30 września Planowane za usługi 2022 r. roczne [zł] dla danej grupy podstawie ceny nośnika ciepła nośnika ciepła nośnika ciepła dostarczanego przychody ze i planowanej rocznej ilości czych w celu obliczone na Planowane napełniania sprzedaży taryfowej ciepłowni- do sieci roczne podstawie ceny dla danej grupy ciepła w danej przychody ze stawki opłaty i planowanej rocznej ilości obliczone na sprzedanego Planowane ciepła albo sprzedaży taryfowej taryfowej, za ciepło roczne grupie ciepła w danej grupie albo dwunasto- za zamówioną mocy cieplnej ze sprzedaży na podstawie stawki opłaty zamówioną moc cieplną miesięcznej moc cieplną Planowane przychody taryfowej obliczone krotności ceny za roczne w tych sieciach oraz sprzedaży w danej grupie nośnika ciepła dostarczanego i uzupełniania uwzględniona czych w celu ubytków tego tego nośnika roczna ilość napełniania Planowana odbiorcom ciepłowni- taryfowej, nośnika do sieci o zatwierdzenie dla ciepła albo uwzględniona obowiązującej energetyczne, roczna ilość sprzedanego we wniosku w kalkulacji przedsiębior- danej grupy Planowana dokonanej ciepła dla taryfowej taryfy przez stwo Planowana roczna zamówionej mocy cieplnej dla danej przedsiębiorstwo grupy taryfowej taryfy dla ciepła albo w ostatniej dokonanej przez o zatwierdzenie obowiązującej uwzględniona energetyczne, we wniosku 30 września kalkulacji wielkość na dzień 2022 r. stosowana w dniu zmiennych opłat przesyłowe – powiększona 30 września za usługi Stawka 2022 r., o 40% [zł/GJ] stosowana w dniu Stawka stałych opłat za usługi przesyłowe – powiększona 30 września [zł/MW] 2022 r., o 40% Cena nośnika powiększona 30 września [zł/m albo stosowana ciepła – 2022 r., w dniu o 40% zł/t] powiększona Cena ciepła albo stawka 30 września za ciepło – stosowana 2022 r., o 40% [zł/GJ] w dniu opłaty miesięcznej za dwunastokrot- moc cieplną – powiększona zamówioną moc cieplną ność stawki zamówioną 30 września stosowana [zł/MW] Cena za 2022 r., w dniu o 40% opłaty albo ciepłowniczego Nazwa grupy taryfowej i nazwa systemu Lp. nośnika w tych sprzedaży tego w danej grupie i uzupełniania stanu na dzień ubytków tego taryfowej wg sieciach oraz odbiorcom 30 września nośnika 2022 r. [zł] obowiązującej 30 września na dzień 2022 r. [zł] dla danej grupy o zatwierdzenie mocy cieplnej uwzględniona dla ciepła albo obowiązującej energetyczne, i planowanej zamówionej w kalkulacji przedsiębior- we wniosku 30 września taryfowej, dokonanej wielkości na dzień 2022 r. taryfy przez stwo [zł] dla ciepła albo obowiązującej we wniosku o zatwierdze- w kalkulacji przedsiębior- stwo energe- 30 września dokonanej [malbo t] nie taryfy na dzień tyczne, 2022 r. przez 30 września na dzień 2022 r. [GJ] [MW]  miesięcznym wyrównania w danym rozlicze- niowym Kwota okresie [zł] dostaw ciepła podatku od i usług dla towarów Stawka [%] w art. 4 ust. 1 miesięcznym sprzedanego odbiorcom, o których w danym ustawy, rozlicze- niowym mowa okresie ciepła Ilość [GJ] Średnia cena wytwarzania powiększona stawkę opłat dla danego przesyłowe zgodnie ze ciepłowni- ciepłowni- stosowaną o średnią za usługi w danym systemie z rekom- systemu pensatą ciepła czego czym Średnia cena wytwarzania obliczona na sprzedawcy dla danego zawartego ciepłowni- podstawie algorytmu w obowią- dla ciepła w danym z rekom- systemu pensatą zującej okresie ciepła taryfie czego Maksymalna cena dostawy ust. 2 pkt 1 albo art. 3a ust. 3 pkt 2 wnioskowa- dla danego stała przez ciepłowni- cały okres systemu w art. 3a (wartość o której czego, ustawy [zł/GJ] ciepła mowa nia) zgodnie ze stosowaną obliczona taryfą dla dostawy ciepła [zł/GJ] ciepła Dane dotyczące całego systemu ciepłowniczego Cena stawka opłat przesyłowe zgodnie ze ciepłowni- stosowaną w danym obliczona taryfą dla za usługi systemie Średnia czym ciepła [zł] Planowane przesyłowe dla danego zgodnie ze przychody ze stałych ciepłowni- stosowaną obliczone dla ciepła za usługi systemu roczne czego taryfą opłat [zł] przychody ze Planowane zmiennych przesyłowe dla danego zgodnie ze ciepłowni- stosowaną obliczone dla ciepła za usługi systemu roczne czego taryfą opłat [zł] nego do sieci czych w celu tego nośnika sieciach oraz tego nośnika roczna ilość nia ubytków Planowana napełniania i uzupełnia- odbiorcom, dostarcza- ciepłowni- sprzedaży uwzględ- niona we wniosku nośnika w tych ciepła zującej taryfy energetyczne o zatwierdze- zamówionej przez przed- Planowana nie obowią- w ostatniej siębiorstwo kalkulacji dokonanej niona we wniosku dla ciepła wielkość uwzględ- cieplnej roczna mocy albo czego roczna Planowana dla danego ilość ciepła nego z tego systemu do odbiorców zgodnie ze stosowaną ciepłowni- dostarcza- obliczona taryfą dla systemu przesyło- usług wych ciepła [GJ] uwzględniona cej taryfy dla energetyczne we wniosku przedsiębior- obowiązują- Planowana ciepła albo w ostatniej dokonanej o zatwier- kalkulacji sprzedaż roczna dzenie ciepła przez stwo [GJ] planowanych ze sprzedaży przychodów stosowanej ciepła dla ciepłowni- o zatwier- taryfy dla rocznych uwzględ- niona we wniosku nośnika systemu danego dzenie ciepła Suma czego [zł] planowanych ze sprzedaży przychodów cieplnej dla stosowanej ciepłowni- o zatwier- taryfy dla rocznych uwzględ- niona we systemu wniosku danego dzenie ciepła Suma mocy czego [zł] planowanych ze sprzedaży o zatwierdze- przychodów stosowanej ciepła dla ciepłowni- taryfy dla rocznych uwzględ- niona we wniosku systemu danego Suma czego ciepła [zł] nie miesięcznym rozliczenio- dla ciepła w danym DD-MM- DD-MM- zywania obowią- okresie [układ: RRRR] RRRR Okres taryfy wym  Lp. taryfą dla [zł/GJ] ciepła przedsiębior- energetyczne ciepła albo w ostatniej dokonanej kalkulacji [zł/GJ] przez stwo cej taryfy dla energetyczne obowiązują- ciepła albo w ostatniej dokonanej [m albo t] o zatwier- kalkulacji przedsię- biorstwo dzenie przez [MW]  Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny Podpis OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia oświadczenia reprezentującej przedsiębiorstwo do otrzymania wyrównania8) energetyczne uprawnione Imię i nazwisko osoby Podpis PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia wniosku reprezentującej przedsiębiorstwo do otrzymania wyrównania8) energetyczne uprawnione Załączniki do wniosku Imię i nazwisko osoby  O b j a ś n i e n i a: 1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek. 2) Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. 3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). 4) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych. 5) Należy podać tylko jeden adres e-mail. 6) Niepotrzebne skreślić. 7) Należy wpisywać liczby z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. 8) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.  Załącznik nr 2 WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1) WZÓR Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany Oznaczenie sprzedawcy ciepła uprawnionego do otrzymania wyrównania dalej „ustawą” wniosek2) od dnia 1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r. otrzymania wyrównania (ulica, numer domu, numer Ilość sprzedanego ciepła ogółem w okresie od dnia lokalu, kod pocztowy, miejscowość, miasto, kraj) 1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r. Adres poczty elektronicznej sprzedawcy ciepła (nazwa, pod którą działa sprzedawca ciepła)3) Siedziba sprzedawcy ciepła uprawnionego do uprawnionego do otrzymania wyrównania5) NIP sprzedawcy ciepła uprawnionego do Okres, za który jest składany wniosek otrzymania wyrównania4) [GJ]  na podstawie ceny za zamówioną moc cieplną albo Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których Planowane roczne przychody ze sprzedaży mocy 1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r. mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, w okresie od dnia „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 31 w części wniosku dwunastokrotności stawki opłaty miesięcznej przychodów ze sprzedaży mocy cieplnej we cieplnej w danym systemie ciepłowniczym wszystkich grupach taryfowych, obliczone za zamówioną moc cieplną (suma wartości stanowiące sumę planowanych rocznych dostawy ciepła”) [zł] [GJ] w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych przychodów ze sprzedanego obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] Planowane roczne przychody ze sprzedaży nośnika w kolumnie 32 w części wniosku „Dane dotyczące Planowane roczne przychody ze sprzedaży ciepła na podstawie ceny nośnika ciepła (suma wartości obliczone na podstawie ceny ciepła albo stawki „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 33 w części wniosku opłaty za ciepło (suma wartości wykazanych przychodów ze sprzedaży nośnika ciepła dla ciepła we wszystkich grupach taryfowych, ciepła w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych wszystkich grup taryfowych, obliczone dostawy ciepła”) [zł]  Planowane przychody sprzedawcy ciepła ze stałych taryfowych, obliczone na podstawie stawki stałych przychodów sprzedawcy ciepła ze stałych opłat za zmiennych opłat za usługi przesyłowe w danym planowanych przychodów sprzedawcy ciepła ze ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 34 w części wniosku opłat za usługi przesyłowe w danym systemie wszystkich grupach taryfowych, obliczone na Planowane przychody sprzedawcy ciepła ze usługi przesyłowe we wszystkich grupach opłat za usługi przesyłowe (suma wartości systemie ciepłowniczym stanowiące sumę zmiennych opłat za usługi przesyłowe we dostawy ciepła”) [zł] obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] w danym systemie ciepłowniczym stanowiąca sumę w kolumnie 35 w części wniosku „Dane dotyczące planowanych rocznych ilości dostarczonego ciepła we wszystkich grupach taryfowych, obliczona na do odbiorców usług przesyłowych we wszystkich planowanych rocznych ilości sprzedanego ciepła odbiorców usług przesyłowych stanowiąca sumę Planowana dla danego systemu ciepłowniczego „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny podstawie ceny nośnika ciepła (suma wartości wykazanych w kolumnie 29 w części wniosku ilość ciepła dostarczanego z tego systemu do podstawie stawki zmiennych opłat za usługi Planowana roczna ilość sprzedanego ciepła przesyłowe (suma wartości wykazanych dostawy ciepła”) [GJ]  tak/nie6) ust. 2 pkt 1 albo art. 3a ust. 3 pkt 2 ustawy [zł/GJ] systemu ciepłowniczego, o której mowa w art. 3a w danym systemie ciepłowniczym według stanu „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 36 w części wniosku Maksymalna cena dostawy ciepła dla danego stosowaną taryfą dla ciepła (suma wartości Średnia stawka opłat za usługi przesyłowe grupach taryfowych, obliczona zgodnie ze na dzień 30 września 2022 r. [zł] dostawy ciepła”) [GJ] w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy. Oświadczam, że sprzedawca ciepła uprawniony złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za do otrzymania wyrównania nie skorzystał ze Numer rachunku bankowego albo rachunku na który ma zostać wypłacone wyrównanie Inne informacje niezbędne do obliczenia WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ i wypłacenia wyrównania WYRÓWNANIA [zł] Kodeks karny  z tego systemu do Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła dla danego systemu ciepłowniczego, o której mowa w art. 3a ust. 2 pkt 1 albo w art. 3a ust. 3 pkt 2 ustawy odbiorców usług danego systemu ciepłowniczego Planowana dla dostarczanego przesyłowych w danej grupie stanu na dzień taryfowej wg 30 września ilość ciepła 2022 r. [GJ] opłat za usługi w danej grupie stanu na dzień taryfowej wg sprzedawcy przesyłowe 30 września Planowane przychody zmiennych ciepła ze 2022 r. roczne [zł] ciepła ze stałych opłat za usługi w danej grupie stanu na dzień taryfowej wg sprzedawcy 30 września Planowane przesyłowe przychody 2022 r. roczne [zł] ciepłowniczych nośnika ciepła nośnika ciepła dostarczanego przychody ze sprzedaży dla na podstawie ceny nośnika rocznej ilości i planowanej danej grupy napełniania Planowane taryfowej obliczone do sieci roczne w celu ciepła ceny ciepła albo ciepła dla danej grupy taryfowej ciepła w danej ze sprzedaży na podstawie stawki opłaty i planowanej rocznej ilości sprzedanego wg stanu na Planowane przychody taryfowej obliczone za ciepło roczne grupie dzień sprzedaży mocy cieplnej w danej krotności stawki podstawie ceny za zamówioną albo dwunasto- za zamówioną przychody ze i planowanej obliczone na moc cieplną moc cieplną miesięcznej Planowane taryfowej wielkości roczne grupie opłaty ciepłowniczych nośnika w tych nośnika ciepła dostarczanego sprzedaży tego w danej grupie uwzględniona i uzupełniania ubytków tego sieciach oraz roczna ilość napełniania we wniosku Planowana odbiorcom taryfowej, do sieci nośnika w celu grupy taryfowej taryfy dla ciepła dokonanej przez ciepła dla danej o zatwierdzenie uwzględniona obowiązującej roczna ilość sprzedanego we wniosku w kalkulacji 30 września sprzedawcę Planowana na dzień ciepła, 2022 r. [GJ] albo roczna wielkość taryfy dla ciepła albo w ostatniej dokonanej przez dla danej grupy o zatwierdzenie mocy cieplnej uwzględniona obowiązującej zamówionej we wniosku sprzedawcę 30 września Planowana taryfowej kalkulacji na dzień 2022 r. ciepła, opłat za usługi przesyłowe – powiększona 30 września zmiennych stosowana Stawka 2022 r., o 40% w dniu [zł/GJ] Stawka stałych opłat za usługi przesyłowe – powiększona 30 września stosowana [zł/MW] 2022 r., o 40% w dniu [zł/m albo zł/t] Cena nośnika powiększona 30 września stosowana ciepła – 2022 r., w dniu o 40% opłaty za ciepło powiększona Cena ciepła albo stawka – stosowana 30 września 2022 r., o 40% w dniu [zł/GJ] zamówioną moc zamówioną moc krotność stawki miesięcznej za powiększona cieplną albo 30 września dwunasto- stosowana cieplną – [zł/MW] Cena za 2022 r., w dniu o 40% opłaty ciepłowniczego Nazwa grupy taryfowej i nazwa systemu Lp. nośnika w tych sprzedaży tego w danej grupie i uzupełniania stanu na dzień ubytków tego sieciach oraz taryfowe wg 30 września odbiorcom nośnika 2022 r. [zł] 30 września 2022 r. [zł] taryfy dla ciepła dokonanej przez dla danej grupy o zatwierdzenie mocy cieplnej uwzględnione obowiązującej zamówionej we wniosku w kalkulacji 30 września sprzedawcę taryfowej, na dzień ciepła, 2022 r. albo [zł] o zatwierdzenie taryfy dla ciepła obowiązującej w kalkulacji sprzedawcę 30 września dokonanej [m albo t] na dzień ciepła, 2022 r. przez albo [MW]  wyrównania rozliczenio- w danym Kwota okresie wym [zł] podatku od i usług dla towarów Stawka dostaw ciepła [%] sprzedanego nika 2022 r. odbiorcom, w okresie 1 paździer- o których 28 lutego w art. 4 ustawy, od dnia do dnia mowa 2023 r. ciepła ust. 1 Ilość [GJ] Średnia cena wytwarzania powiększona stawkę opłat z rekompen- przesyłowe dla danego ciepłowni- ciepłowni- obliczona o średnią za usługi w danym systemie systemu ciepła czego czym satą Średnia cena wytwarzania obliczona na w obowiązu- z rekompen- dla danego algorytmu zawartego ciepłowni- podstawie dla ciepła w danym systemu okresie ciepła taryfie czego jącej satą Maksymalna cena dostawy ust. 2 pkt 1 albo art. 3a ust. 3 pkt 2 wnioskowa- dla danego stała przez ciepłowni- cały okres systemu w art. 3a (wartość o której czego, ustawy [zł/GJ] ciepła mowa zgodnie ze stosowaną obliczona taryfą dla dostawy [zł/GJ] ciepła ciepła Dane dotyczące całego systemu ciepłowniczego Cena stawka opłat przesyłowe zgodnie ze ciepłowni- stosowaną w danym obliczona taryfą dla za usługi systemie Średnia czym ciepła [zł] Planowane przesyłowe dla danego zgodnie ze przychody ze stałych ciepłowni- stosowaną obliczone dla ciepła za usługi systemu roczne czego taryfą opłat [zł] Planowane przesyłowe dla danego zgodnie ze przychody nych opłat ciepłowni- stosowaną ze zmien- obliczone dla ciepła za usługi systemu roczne czego taryfą [zł] dostarczanego czych w celu tego nośnika sieciach oraz tego nośnika roczna ilość napełniania nia ubytków Planowana i uzupełnia- odbiorcom, ciepłowni- sprzedaży uwzględ- niona we nośnika do sieci w tych ciepła o zatwierdze- zamówionej uwzględnio- obowiązują- Planowana w ostatniej dokonanej cej taryfy dla ciepła kalkulacji wielkość wniosku cieplnej roczna mocy na we przez albo nie czego roczna Planowana dla danego ilość ciepła nego z tego systemu do odbiorców zgodnie ze stosowaną ciepłowni- dostarcza- obliczona dla ciepła systemu przesyło- usług wych taryfą [GJ] uwzględniona we wniosku sprzedawcę Planowana jącej taryfy w ostatniej obowiązu- kalkulacji dokonanej o zatwier- dla ciepła sprzedaż roczna dzenie ciepła przez ciepła albo [GJ] planowanych ze sprzedaży o zatwierdze- przychodów stosowanej ciepła dla ciepłowni- dla ciepła rocznych uwzględ- niona we wniosku nośnika systemu danego Suma czego taryfy nie planowanych ze sprzedaży przychodów cieplnej dla stosowanej ciepłowni- o zatwier- taryfy dla rocznych uwzględ- niona we systemu wniosku danego dzenie ciepła Suma mocy czego planowanych ze sprzedaży o zatwierdze- przychodów stosowanej ciepła dla ciepłowni- dla ciepła rocznych uwzględ- niona we wniosku systemu danego Suma czego taryfy nie [zł] wania cen obowiązy- DD-MM- DD-MM- i stawek [układ: RRRR] RRRR Okres opłat  Lp. zgodnie ze stosowaną taryfą dla ciepła [zł] sprzedawcy sprzedawcę ciepła albo w ostatniej dokonanej kalkulacji [zł/GJ] przez ciepła nia) o zatwierdze- nym okresie wnioskowa- ciepła albo sprzedawcę w ostatniej dokonanej obowiązu- taryfy dla kalkulacji wniosku jącej we przez ciepła [m/t] nie sprzedawcę [MW] ciepła [zł] [zł]  z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne Podpis OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia oświadczenia reprezentującej sprzedawcę otrzymania wyrównania8) ciepła uprawnionego do Imię i nazwisko osoby Podpis PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia wniosku reprezentującej sprzedawcę otrzymania wyrównania8) ciepła uprawnionego do Imię i nazwisko osoby Załączniki do wniosku  O b j a ś n i e n i a: 1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek. 2) Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. 3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). 4) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych. 5) Należy podać tylko jeden adres e-mail. 6) Niepotrzebne skreślić. 7) Należy wpisywać liczby z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. 8) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.  Załącznik nr 3 WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 ORAZ ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967, WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNAŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 12A UST. 1 ORAZ ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU WZÓR PALIW1) Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany Oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego / z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” wniosek2) wyrównania (ulica, numer domu, numer lokalu, kod NIP przedsiębiorstwa energetycznego / sprzedawcy ciepła3) uprawnionego do otrzymania wyrównania5) sprzedawcy ciepła3) uprawnionego do otrzymania sprzedawcy ciepła3) uprawnionego do otrzymania przedsiębiorstwo energetyczne albo sprzedawca Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa Siedziba przedsiębiorstwa energetycznego / uprawnionego do otrzymania wyrównania6) wyrównania (nazwa, pod którą działa pocztowy, miejscowość, miasto, kraj) energetycznego / sprzedawcy ciepła3) ciepła)4)  Ilość sprzedanego ciepła ogółem w okresie objętym na podstawie ceny za zamówioną moc cieplną albo Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których Planowane roczne przychody ze sprzedaży mocy dwunastokrotności stawki opłaty miesięcznej za mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, w okresie objętym we wszystkich grupach taryfowych, obliczone wykazanych w kolumnie 31 w części wniosku cieplnej w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych przychodów ze sprzedaży mocy cieplnej zamówioną moc cieplną (suma wartości Okres, za który jest składany wniosek wnioskiem [GJ] wnioskiem [GJ] w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] Planowane roczne przychody ze sprzedaży nośnika w kolumnie 32 w części wniosku „Dane dotyczące Planowane roczne przychody ze sprzedaży ciepła planowanych rocznych przychodów ze sprzedaży „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny obliczone na podstawie ceny ciepła albo stawki podstawie ceny nośnika ciepła (suma wartości opłaty za ciepło (suma wartości wykazanych przychodów ze sprzedaży nośnika ciepła dla ciepła we wszystkich grupach taryfowych, wszystkich grup taryfowych, obliczone na ciepła w danym systemie ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych rocznych dostawy ciepła”) [zł]  obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] w kolumnie 34 w części wniosku „Dane dotyczące za usługi przesyłowe (suma wartości wykazanych Planowane roczne przychody ze zmiennych opłat Planowane roczne przychody ze stałych opłat za przesyłowe we wszystkich grupach taryfowych, „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny przychodów przedsiębiorstwa energetycznego / ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych ciepłowniczym stanowiące sumę planowanych wykazanych w kolumnie 33 w części wniosku sprzedawcy ciepła3) ze stałych opłat za usługi obliczone na podstawie stawki stałych opłat za usługi przesyłowe w danym systemie usługi przesyłowe w danym systemie dostawy ciepła”) [zł] w danym systemie ciepłowniczym stanowiąca sumę do odbiorców usług przesyłowych stanowiąca sumę w kolumnie 35 w części wniosku „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny dostawy ciepła”) [zł] sprzedawcy ciepła3) ze zmiennych opłat za usługi za usługi przesyłowe (suma wartości wykazanych planowanych rocznych ilości sprzedanego ciepła przesyłowe we wszystkich grupach taryfowych, obliczone na podstawie stawki zmiennych opłat dla wszystkich grup taryfowych (suma wartości Planowana dla danego systemu ciepłowniczego przychodów przedsiębiorstwa energetycznego / „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 33 w części wniosku Planowana roczna ilość sprzedanego ciepła ilość ciepła dostarczanego z tego systemu dostawy ciepła”) [GJ]  planowanych rocznych ilości dostarczanego ciepła do odbiorców usług przesyłowych we wszystkich ust. 2 pkt 1 albo art. 3a ust. 3 pkt 2 ustawy [zł/GJ] systemu ciepłowniczego, o której mowa w art. 3a w danym systemie ciepłowniczym według stanu „Dane dotyczące obliczenia maksymalnej ceny wykazanych w kolumnie 35 w części wniosku Maksymalna cena dostawy ciepła dla danego stosowaną taryfą dla ciepła (suma wartości grupach taryfowych, obliczona zgodnie ze Średnia stawka opłat za usługi przesyłowe na dzień 30 września 2022 r. [zł] dostawy ciepła”) [GJ] tak/nie3) sprzedawca ciepła3) uprawnione(-ny) do otrzymania Wysokość wyrównania, o którym mowa w art. 12a za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne / z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – KWOTA ROZLICZENIA WYRÓWNANIA Jestem świadomy odpowiedzialności karnej ust. 1 albo art. 12c ust. 1 ustawy (łącznie za wyrównania nie skorzystał(o) ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy. wszystkie okresy rozliczeniowe) [zł] (do wypłaty/zwrotu3)) [zł] Kodeks karny  Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej przedsiębiorstwa energetycznego / sprzedawcy ciepła3) uprawnionego do otrzymania wyrównania  danego systemu ciepłowniczego Planowana dla dostarczanego z tego systemu przesyłowych w danej grupie stanu na dzień do odbiorców taryfowej wg 30 września Dane dotyczące obliczania maksymalnej ceny dla danego systemu ciepłowniczego dostawy ciepła, o której mowa w art. 3a ust. 2 pkt 1 albo w art. 3a ust. 3 pkt 2 ilość ciepła 2022 r. usług [GJ] zmiennych opłat w danej grupie stanu na dzień przychody ze taryfowej wg przesyłowe 30 września Planowane za usługi roczne 2022 r. [zł] ze stałych opłat w danej grupie stanu na dzień taryfowej wg 30 września Planowane przesyłowe przychody za usługi roczne 2022 r. [zł] dla danej grupy ciepłowniczych nośnika ciepła nośnika ciepła dostarczanego ze sprzedaży na podstawie ceny nośnika i planowanej rocznej ilości Planowane napełniania przychody taryfowej obliczone do sieci roczne w celu ciepła grupie taryfowej ceny ciepła albo grupy taryfowej ciepła dla danej ciepła w danej ze sprzedaży na podstawie stawki opłaty i planowanej rocznej ilości sprzedanego 30 września Planowane przychody obliczone wg stanu za ciepło na dzień roczne zamówioną moc krotności stawki zamówioną moc w danej grupie miesięcznej za mocy cieplnej ze sprzedaży na podstawie i planowanej cieplną albo Planowane przychody taryfowej obliczone dwunasto- cieplną ceny za roczne opłaty ciepłowniczych nośnika w tych nośnika ciepła dostarczanego sprzedaży tego w danej grupie uwzględniona i uzupełniania ubytków tego sieciach oraz we wniosku roczna ilość napełniania Planowana odbiorcom taryfowej, do sieci nośnika w celu grupy taryfowej taryfy dla ciepła dokonanej przez przedsiębiorstwo albo sprzedawcę ciepła dla danej o zatwierdzenie uwzględniona obowiązującej energetyczne roczna ilość sprzedanego we wniosku w kalkulacji 30 września ustawy Planowana na dzień ciepła, albo roczna wielkość taryfy dla ciepła dokonanej przez przedsiębiorstwo albo sprzedawcę dla danej grupy o zatwierdzenie albo w ostatniej mocy cieplnej uwzględniona obowiązującej energetyczne zamówionej we wniosku Planowana taryfowej kalkulacji na dzień ciepła, zmiennych opłat przesyłowe – powiększona 30 września stosowana za usługi Stawka 2022 r., w dniu o 40% [zł/GJ] Stawka stałych opłat za usługi przesyłowe – powiększona 30 września stosowana [zł/MW] 2022 r., w dniu o 40% [zł/m albo zł/t] Cena nośnika powiększona 30 września stosowana ciepła – 2022 r., w dniu o 40% Cena ciepła albo stawka opłaty powiększona 30 września za ciepło – stosowana 2022 r., w dniu o 40% [zł/GJ] zamówioną moc krotność stawki za zamówioną moc cieplną – powiększona cieplną albo miesięcznej 30 września stosowana dwunasto- [zł/MW] Cena za 2022 r., w dniu o 40% opłaty i nazwa systemu ciepłowniczego Nazwa grupy taryfowej nośnika w tych sprzedaży tego w danej grupie i uzupełniania stanu na dzień ubytków tego taryfowej wg sieciach oraz 30 września odbiorcom nośnika 2022 r. [zł] 2022 r. [zł] taryfy dla ciepła dokonanej przez przedsiębiorstwo albo sprzedawcę dla danej grupy o zatwierdzenie mocy cieplnej uwzględnione obowiązującej energetyczne zamówionej we wniosku w kalkulacji 30 września wielkości taryfowej, na dzień ciepła, 2022 r. albo [zł] taryfy dla ciepła albo sprzedawcę zującej na dzień o zatwierdzenie przez przedsię- ciepła, obowią- energetyczne w kalkulacji 30 września dokonanej [m albo t] biorstwo 2022 r. albo 2022 r. [GJ] 30 września 2022 r. [MW]  wyrównania rozliczeniem dla danego objętego Kwota okresu [zł] podatku od dla dostaw towarów Stawka i usług ciepła [%] w art. 4 ust. 1 sprzedanego rozliczeniem odbiorcom, o których w danym ustawy, objętym okresie ciepła mowa Ilość [GJ] Średnia ceny wytwarzania stawkę opłat obliczona na na o średnią pensatą dla powiększo- przesyłowe ciepłowni- ciepłowni- za usługi w danym systemie z rekom- systemu ciepła danego czego czym, okresie taryfy albo ostatniej Średnia cena wytwarzania obliczona na z rekompen- zawartego ciepłowni- podstawie algorytmu w obowią- dla ciepła w danym satą dla systemu zującej ciepła danego czego cena dostawy (wartość stała Maksymalna okres objęty dla danego ust. 2 pkt 1 albo art. 3a ust. 3 pkt 2 wnioskiem ciepłowni- przez cały w art. 3a systemu o której czego, mowa ustawy [zł/GJ] ciepła obliczona na przedsiębior- energetyczne stosowanej sprzedawcę podstawie w ostatniej dokonanej dla ciepła kalkulacji dostawy ciepła ciepła taryfy przez Dane dotyczące całego systemu ciepłowniczego Cena stwo albo albo stawka opłat przesyłowe przedsiębior- zgodnie ze stosowaną kalkulacją ciepłowni- obliczona dla ciepła z ostatnią dokonaną za usługi w danym systemie Średnia czym taryfą przez albo przychody ze stałych opłat Planowane przesyłowe dla danego zgodnie ze ciepłowni- stosowaną kalkulacją obliczone dla ciepła z ostatnią dokonaną za usługi systemu czego taryfą przez albo przychody ze Planowane zmiennych przesyłowe dla danego zgodnie ze ciepłowni- stosowaną kalkulacją obliczone dla ciepła z ostatnią za usługi systemu roczne czego taryfą opłat albo dostarczanego uwzględniona czych w celu nia ubytków tego nośnika sieciach oraz tego nośnika roczna ilość napełniania we wniosku Planowana i uzupełnia- odbiorcom ciepłowni- sprzedaży nośnika do sieci w tych ciepła zamówionej obowiązują- Planowana w ostatniej dokonanej o zatwier- dla ciepła kalkulacji wielkość uwzględ- niona we wniosku cieplnej roczna dzenie mocy taryfy albo cej przesyłowych czego roczna Planowana dla danego ilość ciepła nego z tego systemu do odbiorców zgodnie ze stosowaną ciepłowni- dostarcza- obliczona dla ciepła systemu usług taryfą [GJ] okresie taryfy we wniosku obowiązują- Planowana w ostatniej dokonanej o zatwier- dla ciepła kalkulacji sprzedaż uwzględ- wniosko- wanym roczna dzenie cej we ciepła niona albo planowanych uwzględniona przychodów ze sprzedaży we wniosku dla danego stosowanej ciepłowni- dla ciepła rocznych o zatwier- nośnika systemu ciepła dzenie taryfy Suma czego [zł] planowanych uwzględniona przychodów ze sprzedaży cieplnej dla we wniosku stosowanej ciepłowni- o zatwier- taryfy dla rocznych systemu danego dzenie ciepła Suma mocy czego [zł] planowanych ze sprzedaży przychodów we wniosku dla danego stosowanej ciepłowni- dla ciepła rocznych o zatwier- systemu uwzględ- ciepła dzenie taryfy Suma czego niona [zł] wania taryfy obowiązy- dla ciepła DD-MM- DD-MM- albo cen i stawek [układ: RRRR] RRRR Okres opłat  Lp. energetyczne stosowanej sprzedawcę podstawie ciepła albo w ostatniej dokonanej taryfy dla kalkulacji przedsię- biorstwo ciepła [zł/GJ] przez albo przedsiębior- energetyczne sprzedawcę kalkulacji dokonanej ciepła [zł/GJ] przez stwo albo rozliczenio- wym) [zł/GJ] energetyczne sprzedawcę ciepła stwo albo [zł] przedsiębior- energetyczne sprzedawcę ciepła stwo albo [zł] przedsiębior- energetyczne sprzedawcę dokonaną przez ciepła stwo albo [zł] obowiązującej o zatwierdze- przedsiębior- energetyczne sprzedawcę ciepła albo w ostatniej dokonanej [malbo t] taryfy dla kalkulacji ciepła przez stwo albo nie przedsiębior- energetyczne sprzedawcę [MW] przez ciepła stwo albo przedsiębior- energetyczne sprzedawcę przez ciepła stwo albo [GJ]  z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne Podpis OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia oświadczenia przedsiębiorstwo energetyczne / do otrzymania wyrównania8) Imię i nazwisko osoby sprzedawcę ciepła3) reprezentującej uprawnione(go) Podpis PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia wniosku przedsiębiorstwo energetyczne / do otrzymania wyrównania8) Imię i nazwisko osoby Załączniki do wniosku sprzedawcę ciepła3) reprezentującej uprawnione(go)  O b j a ś n i e n i a: 1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek. 2) Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. 3) Niepotrzebne skreślić. 4) Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). 5) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych. 6) Należy podać tylko jeden adres e-mail. 7) Należy wpisywać liczby z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. 8) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.