Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie wzorów wniosków o ujęcie w obwodzie głosowania, skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, zmianę miejsca głosowania oraz wzoru i sposobu ewidencjonowania zaświadczeń o prawie do głosowania

Akt obowiązującyDz.U.2023.1495Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 1495.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (9)

w sprawie wzorów wniosków o ujęcie w obwodzie głosowania, skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, zmianę miejsca głosowania oraz wzoru i sposobu ewidencjonowania zaświadczeń o prawie do głosowania Na podstawie art. 32b ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 i 2418 oraz

§ 1. Zakres wzorów wniosków, zaświadczenia i ewidencji zaświadczeń

Rozporządzenie określa:

1) wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”;
2) wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19a § 1 Kodeksu wyborczego;
3) wzór wniosku o skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, o którym mowa w art. 19a § 6 Kodeksu wyborczego;
4) wzór wniosku o zmianę miejsca głosowania, o którym mowa w art. 28 § 1 Kodeksu wyborczego;
5) wzór zaświadczenia o prawie do głosowania oraz sposób ewidencjonowania tych zaświadczeń.

§ 6. Wzór, numerowanie i zabezpieczenie zaświadczenia o prawie do głosowania

1. Wzór zaświadczenia o prawie do głosowania jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
2. Zaświadczenie o prawie do głosowania opatruje się numerem i zabezpiecza się przez naklejenie znaku holograficznego.
3. Znak holograficzny, o którym mowa w ust. 2, zawiera litery:
1) PLT – w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,
2) SNT – w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). 
3) PRP – w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,
4) PE – w wyborach do Parlamentu Europejskiego
 oraz oznaczenie roku, w którym są przeprowadzane dane wybory.

§ 8. Termin wejścia w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 497).

Załącznik

Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Admini- stracji z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze (Dz. U. z 2017 r. poz. 1316 oraz z 2018 r. poz. 2209) oraz rozpo- rządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 grudnia 2014 r. w sprawie spisu wyborców (Dz. U. z 2021 r. poz. 697), które tracą moc z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 497).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2023 r. (Dz. U. poz. 1495) Załącznik nr 1 WZÓR Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Na podstawie art. 19 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Nazwisko ........................................................................................................................... Imię (imiona) ........................................................................................................................... Numer PESEL ........................................................................................................................... Oświadczam, że stale zamieszkuję** w: Gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................... Miejscowość ........................................................................................................................... Ulica ........................................................................................................................... Numer domu ........................................................................................................................... Numer lokalu ........................................................................................................................... ........................................ Podpis Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych moich danych, tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego ............................................................................................................................ lub adresu poczty elektronicznej ............................................................................................................................ Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych, wypełnij co najmniej jedno powyższe pole. Zgodę możesz wyrazić, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. ........................................ Data i podpis * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19 § 9 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników urzędu gminy.  Załącznik nr 2 WZÓR Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Na podstawie art. 19a § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o ujęcie w stałym obwodzie głosowania 1. Dane do wniosku o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Nazwisko ........................................................................................................................ Imię (imiona) ........................................................................................................................ Obywatelstwo ........................................................................................................................ Numer paszportu ........................................................................................................................ lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ........................................................................................................................ Numer PESEL ........................................................................................................................ (jeśli nie masz numeru PESEL, wypełnij drugą część wniosku) Oświadczam, że stale zamieszkuję** w: Gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................ Miejscowość ........................................................................................................................ Ulica ........................................................................................................................ Numer domu ........................................................................................................................ Numer lokalu ........................................................................................................................ 2. Dane wymagane do nadania numeru PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Status cudzoziemca (zaznacz właściwe pole): UE – obywatel Unii Europejskiej oraz obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, o którym mowa w art. 10 ust. 1 lit. b i d umowy o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej (Dz. Urz. UE C 384 z 12.11.2019, str. 7). NUE – obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej inny niż określony w art. 10 ust. 1 lit. b i d umowy o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19a § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników urzędu gminy. strona 1/3  Wypełnij poniższe dane, jeśli są dostępne Dane rodziców Imię matki (pierwsze) Nazwisko rodowe matki Numer PESEL matki (jeśli został nadany) Imię ojca (pierwsze) Nazwisko rodowe ojca Numer PESEL ojca (jeśli został nadany) Dane wnioskodawcy Data urodzenia Miejsce urodzenia Stan cywilny Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został sporządzony akt urodzenia Dane małżonka wnioskodawcy Imię małżonka Nazwisko rodowe małżonka Numer PESEL małżonka (jeśli został nadany) Data zawarcia związku małżeńskiego Dane dotyczące małżeństwa Oznaczenie aktu małżeństwa Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został sporządzony akt małżeństwa Dane o rozwiązaniu małżeństwa Data rozwiązania związku małżeńskiego Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który rozwiązał małżeństwo Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który ustalił nieistnienie małżeństwa Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który unieważnił małżeństwo ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ strona 2/3  Dane o zgonie małżonka Data zgonu małżonka albo data znalezienia jego zwłok Oznaczenie aktu zgonu małżonka Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ sporządzony akt zgonu małżonka ....................................................................................................................... ........................................ Podpis Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych moich danych, tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego lub adresu poczty elektronicznej ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych, wypełnij co najmniej jedno powyższe pole. Zgodę możesz wyrazić, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. ........................................ Data i podpis strona 3/3  Załącznik nr 3 WZÓR Wniosek o skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców Na podstawie art. 19a § 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie z Centralnego Rejestru Wyborców Nazwisko Imię (imiona) Numer PESEL * Niepotrzebne skreślić. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................ Podpis  Załącznik nr 4 WZÓR Wniosek o zmianę miejsca głosowania Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o zmianę miejsca głosowania w wyborach: ................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ogłoszonych na dzień: ........................................................................................................................................................ Moje dane: Nazwisko Imię (imiona) Obywatelstwo Numer PESEL ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Adres, pod którym będę przebywać w dniu wyborów: Gmina (miasto, dzielnica) Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu * Niepotrzebne skreślić. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ......................................................................... Podpis  Załącznik nr 5 WZÓR ............................................................... (miejsce na element zabezpieczający zaświadczenie) Zaświadczenie o prawie do głosowania nr ...................................................... ........................ Imię (imiona) .................................................................. Nazwisko .................................................................. Numer PESEL .................................................................. Obywatelstwo* .................................................................. Adres zamieszkania Gmina (miasto, dzielnica) .................................................................. Miejscowość .................................................................. Ulica .................................................................. Numer domu .................................................................. Numer mieszkania .................................................................. ma prawo głosować w dniu ........................ w obwodzie miejsca pobytu w wyborach: Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego głosowania Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego głosowania do Sejmu i do Senatu do Parlamentu Europejskiego uzupełniających do Senatu w okręgu wyborczym nr ...** ................................................................ * Wypełnia się w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim uprawnionego do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej. ** Zostanie wydrukowany odpowiedni rodzaj wyborów.