Załącznik

 WZÓR SKIEROWANIE do ...................................................................................................................................................................... w celu: ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do służby, ustalenia stanu zdrowia oraz ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej funkcjonariusza do służby, ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do służby w pododdziale antyterrorystycznym, przenoszonego do służby w pododdziale antyterrorystycznym z innej komórki policyjnej lub funkcjonariusza pełniącego służbę w pododdziale antyterrorystycznym, ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu funkcjonariusza doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby albo choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby, ustalenia związku śmierci funkcjonariusza z wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby lub chorobą pozostającą w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby, uznania funkcjonariusza, funkcjonariusza zwolnionego ze służby za inwalidę lub uznania go za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, jak również ustalenia związku albo braku związku inwalidztwa ze służbą, ustalenia związku albo braku związku śmierci ze służbą funkcjonariusza albo funkcjonariusza zwolnionego ze służby, ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu osoby niebędącej funkcjonariuszem, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez służby z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu, oraz związku tego stopnia uszczerbku z tym zdarzeniem albo związku śmierci z tym zdarzeniem, ustalenia zdolności do pracy funkcjonariusza zwolnionego ze służby, w celu określenia grupy inwalidzkiej,  ustalenia związku schorzeń ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby dla celów ustalenia wysokości wynagrodzenia przysługującego funkcjonariuszowi za okres zwolnienia od zajęć służbowych z powodu choroby, kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do służby z powodu choroby lub prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez funkcjonariusza, orzeczenia o potrzebie udzielenia urlopu zdrowotnego funkcjonariuszowi. 1. Stopień, imię i nazwisko: ......................................................................................................................... 2. Imiona rodziców: ..................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................................... 4. Numer PESEL: ......................................................................................................................................... 5. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:...................................................... 6. Adres zamieszkania: ................................................................................................................................. 7. Przydział służbowy: ................................................................................................................................. 8. Funkcjonariusz przewidziany: ................................................................................................................. 9. Data wstąpienia do służby: ....................................................................................................................... 10. Data zwolnienia ze służby: ....................................................................................................................... 11. Data powstania inwalidztwa; przyznana grupa inwalidztwa: .................................................................. 12. Uwagi: ...................................................................................................................................................... 13. Załączniki: posiadane informacje i dokumenty, które dotyczą stanu zdrowia kandydata do służby, funkcjonariusza, funkcjonariusza zwolnionego, funkcjonariusza zwolnionego ze służby, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej, opis stanowiska, charakteru i warunków służby, opinia psychologiczna, inne: ...............................................................................................................................................  WZÓR SKIEROWANIE do ...................................................................................................................................................................... w celu ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu: strażaka jednostki ochrony przeciwpożarowej, który doznał uszczerbku na zdrowiu w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach, członka ochotniczej straży pożarnej, który doznał uszczerbku na zdrowiu w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach. 1. Imię i nazwisko:........................................................................................................................................ 2. Imiona rodziców: ..................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................................................................... 4. Numer PESEL: ....................................................................................................... 5. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ..................................................... 6. Adres zamieszkania: ................................................................................................................................. 7. Jednostka, w której strażak jednostki ochrony przeciwpożarowej lub członek ochotniczej straży pożarnej pełni służbę: ............................................................................................................................... 8. Uwagi: ................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 9. Załączniki: opinia psychologiczna, inne: ..................................................................................................................................................