Załącznik

 WZÓR ORZECZENIE LEKARSKIE NR ........./.......... rok Na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. poz. 1214, z późn. zm.) po przeprowadzeniu badania lekarskiego: Pana/Pani ................................................................................................................................... numer PESEL ..................................................................................................................................................... zamieszkałego/zamieszkałej .......................................................................................................................... stwierdzam, że: 1) nie wykazuje zaburzeń psychicznych, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878, z późn. zm.), które stanowią przeszkodę do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym; 2) wykazuje zaburzenia psychiczne, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, które stanowią przeszkodę do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym. ....................................... ...................................................................  Pouczenie: 1.Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym: 1) od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie osobie badanej, organowi koncesyjnemu, a w przypadku pracownika, także pracodawcy; odwołanie wnosi się w terminie 30 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego, za pośrednictwem lekarza, który wydał to orzeczenie; 2) podmiotami rozpatrującymi odwołania są: a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy, b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej. 2. Zgodnie z art. 14 ust. 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwoławczym jest ostateczne. Objaśnienia: Niepotrzebne skreślić. W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Oznaczenie lekarza obejmuje imię lub imiona i nazwisko lekarza, posiadaną specjalizację (lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii albo lekarz posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii), numer prawa wykonywania zawodu. Oznaczenie lekarza może być naniesione w formie pieczątki, naklejki, nadruku lub odręcznie. Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.  WZÓR ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ........../.......... rok Na podstawie art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. poz. 1214, z późn. zm.) po przeprowadzeniu badania psychologicznego: Pana/Pani .............................................................................................................................................................. numer PESEL ...................................................................................................................................................... zamieszkałego/zamieszkałej .......................................................................................................................... stwierdzam, że: 1) nie wykazuje istotnych zaburzeń funkcjonowania psychologicznego, które stanowią przeszkodę do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym; 2) wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego, które stanowią przeszkodę do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym. ....................................... ...................................................................  Pouczenie: 1.Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym: 1) od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie osobie badanej, organowi koncesyjnemu, a w przypadku pracownika, także pracodawcy; odwołanie wnosi się w terminie 30 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego, za pośrednictwem psychologa, który wydał to orzeczenie; 2) podmiotami rozpatrującymi odwołania są: a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy, b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej. 2. Zgodnie z art. 14 ust. 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym orzeczenie psychologiczne wydane w trybie odwoławczym jest ostateczne. Objaśnienia: Niepotrzebne skreślić. W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Oznaczenie psychologa obejmuje imię lub imiona i nazwisko, numer z ewidencji lub rejestru uprawnionych psychologów wraz z nazwą podmiotu prowadzącego ewidencję lub rejestr – jeśli wymagane. Oznaczenie psychologa może być naniesione w formie pieczątki, naklejki nadruku lub odręcznie. Skreślić w przypadku orzeczenia psychologicznego wydanego w trybie odwoławczym.