Załącznik

 WZÓR ............................. ........................................ ZAŚWIADCZENIE nr .......... Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 lit. c/d* ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 2055) oraz dokumentów ewidencyjnych / przedłożonych dokumentów / innych dowodów* stwierdza się, że: Pan(i) ............................................................................................................. .................................................................................................................... uczestniczył(a) w działaniach poza granicami państwa ................................................. .................................................................................................................. od ..................................................... do ...................................................... i zajmował(a) stanowisko ................................................................................... .................................................................................................................. ........................................  WZÓR LEGITYMACJI WETERANA-FUNKCJONARIUSZA AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Legitymacja ma układ poziomy, jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 × 85,60 × 0,76 mm. AWERS ACY 0001 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz wykonane drukiem irysowym w kolorach niebieskim i czerwonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu legitymacji znajduje się znak graficzny wydrukowany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) THE REPUBLIC OF POLAND, c) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO, d) INTERNAL SECURITY AGENCY, e) LEGITYMACJA WETERANA, f) VETERAN’S IDENTITY CARD, g) SERIA I NUMER / SERIAL AND NUMBER z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, h) IMIĘ / FIRST NAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, i) NAZWISKO/SURNAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, j) NR PESEL / PERSONAL NUMBER (PESEL) z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, k) WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI / EXPIRATION TOGETHER WITH AN ID CARD. 5. Seria i numer legitymacji wykonane w technice typografii w kolorze czarnym.  REWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz w kolorze czerwonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek flagi Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO, b) HEAD OF THE INTERNAL SECURITY AGENCY, c) ORGAN WYDAJĄCY / ISSUING AUTHORITY, d) PODPIS/SIGNATURE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) DATA WYDANIA / DATE OF ISSUE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. 4. Element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym.  WZÓR LEGITYMACJI WETERANA-FUNKCJONARIUSZA AGENCJI WYWIADU Legitymacja ma układ poziomy, jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 × 85,60 × 0,76 mm. AWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz wykonane drukiem irysowym w kolorach niebieskim i czerwonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu legitymacji znajduje się znak graficzny wykonany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) THE REPUBLIC OF POLAND, c) AGENCJA WYWIADU, d) FOREIGN INTELLIGENCE AGENCY, e) LEGITYMACJA WETERANA, f) VETERAN’S IDENTITY CARD, g) SERIA I NUMER / SERIAL AND NUMBER z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, h) IMIĘ / FIRST NAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, i) NAZWISKO/SURNAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, j) NR PESEL / PERSONAL NUMBER (PESEL) z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, k) WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI / EXPIRATION TOGETHER WITH AN ID CARD. 5. Seria i numer wykonane w technice typografii w kolorze czarnym.  REWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz w kolorze czerwonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek flagi Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) SZEF AGENCJI WYWIADU, b) HEAD OF THE FOREIGN INTELLIGENCE AGENCY, c) ORGAN WYDAJĄCY / ISSUING AUTHORITY, d) PODPIS/SIGNATURE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) DATA WYDANIA / DATE OF ISSUE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. 4. Element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym.  WZÓR LEGITYMACJI WETERANA POSZKODOWANEGO-FUNKCJONARIUSZA AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Legitymacja ma układ poziomy, jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 × 85,60 × 0,76 mm. AWERS ACX 0001 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz wykonane drukiem irysowym w kolorach pomarańczowym i zielonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu legitymacji znajduje się znak graficzny wydrukowany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) THE REPUBLIC OF POLAND, c) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO, d) INTERNAL SECURITY AGENCY, e) LEGITYMACJA WETERANA POSZKODOWANEGO, f) SUFFERED VETERAN’S IDENTITY CARD, g) SERIA I NUMER / SERIAL AND NUMBER z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, h) IMIĘ / FIRST NAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, i) NAZWISKO/SURNAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, j) NR PESEL / PERSONAL NUMBER (PESEL) z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, k) WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI / EXPIRATION TOGETHER WITH AN ID CARD. 5. Seria i numer legitymacji wykonane w technice typografii w kolorze czarnym. 6. Element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym.  REWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz w kolorze zielonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek flagi Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO, b) HEAD OF THE INTERNAL SECURITY AGENCY, c) ORGAN WYDAJĄCY / ISSUING AUTHORITY, d) PODPIS/SIGNATURE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) DATA WYDANIA / DATE OF ISSUE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.  WZÓR LEGITYMACJI WETERANA POSZKODOWANEGO-FUNKCJONARIUSZA AGENCJI WYWIADU Legitymacja ma układ poziomy, jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 × 85,60 × 0,76 mm. AWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz wykonane drukiem irysowym w kolorach pomarańczowym i zielonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu legitymacji znajduje się znak graficzny wykonany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) THE REPUBLIC OF POLAND, c) AGENCJA WYWIADU, d) FOREIGN INTELLIGENCE AGENCY, e) LEGITYMACJA WETERANA POSZKODOWANEGO, f) SUFFERED VETERAN’S IDENTITY CARD, g) SERIA I NUMER / SERIAL AND NUMBER z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, h) IMIĘ / FIRST NAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, i) NAZWISKO/SURNAME z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, j) NR PESEL / PERSONAL NUMBER (PESEL) z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, k) WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI / EXPIRATION TOGETHER WITH AN ID CARD. 5. Seria i numer wykonane w technice typografii w kolorze czarnym. 6. Element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym.  REWERS 1. Tło giloszowe z elementami mikrotekstu w kolorze granatowym w górnej części dokumentu oraz w kolorze zielonym w pozostałej części dokumentu. 2. W lewym górnym rogu legitymacji znajduje się wizerunek flagi Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Czarne napisy drukowane różnym krojem czcionki: a) SZEF AGENCJI WYWIADU, b) HEAD OF THE FOREIGN INTELLIGENCE AGENCY, c) ORGAN WYDAJĄCY / ISSUING AUTHORITY, d) PODPIS/SIGNATURE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) DATA WYDANIA / DATE OF ISSUE z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.