Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie wzorów kwestio- nariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. poz. 470), które utra- ciło moc na podstawie art. 229 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo przedsiębiorców oraz inne ustawy dotyczące działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 650).  Załącznik nr 1 WZÓR KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742), zwaną dalej „ustawą”, w toku postępowania bezpieczeństwa przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsiębiorcy do ochrony informacji niejawnych. 1) Dane identyfikujące podmiot podlegający sprawdzeniu, w tym określenie jego statusu prawnego: a) pełna nazwa: .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................... b) nazwa skrócona: ....................................................................................................................................................................... c) nazwa używana do celów marketingowych: ............................................................................................................................. d) adres siedziby: .......................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... e) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ..................................................................................................................................... f) forma prawna: ........................................................................................................................................................................... g) rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej: ...................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... h) data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ............................................................................................................................. 2) Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych przedsiębiorcy: a) wartość kapitału zakładowego: ................................................................................................................................................ b) liczba akcji/udziałów: .............................................................................................................................................................. c) wartość nominalna akcji/udziału: ............................................................................................................................................. d) struktura kapitału przedsiębiorcy: Imię, nazwisko, numer PESEL i adres zamieszkania osoby fizycznej lub pełna nazwa podmiotu i adres jego siedziby (w przypadku podmiotów działających według prawa polskiego także NIP) oraz pełna nazwa i numer rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej Udział procentowy akcji/wkładów/ Liczba akcji/wkładów/ udziałów Stosunek i rodzaj uprzywilejowania akcji/wkładów/ udziałów udziałów w kapitale i nazwa organu prowadzącego rejestr (w przypadku rejestrów/ewidencji zagranicznych także adres siedziby) – posiadacza co najmniej 5% akcji/wkładów/udziałów przedsiębiorcy  e) udział przedsiębiorcy w wysokości co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów: Udział Pełna nazwa podmiotu i adres jego siedziby (w przypadku podmiotów działających według prawa polskiego także NIP) oraz pełna nazwa i numer rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej i nazwa organu prowadzącego rejestr (w przypadku rejestrów/ewidencji zagranicznych także adres siedziby) procentowy Wartość akcji/wkładów/ akcji/wkładów/ udziałów udziałów w kapitale 3) Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej przedsiębiorcy: a) wykaz pięciu największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat na rzecz kontrahentów krajowych: Nazwa kontrahenta i adres Przedmiot umowy jego siedziby Wartość umowy Okres realizacji b) wykaz pięciu największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat na rzecz kontrahentów zagranicznych: Nazwa kontrahenta i adres Przedmiot umowy jego siedziby Wartość umowy Okres realizacji c) dane dotyczące zewnętrznego finansowania, między innymi uzyskane kredyty, pożyczki, dotacje lub subwencje: Rodzaj finansowania Podmiot finansujący (np. pożyczka, kredyt, dotacja, subwencja) Termin spłaty (w przypadku środków Kwota finansowania podlegających zwrotowi)  d) zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe: – ................................................................................................................................................................................................. – ................................................................................................................................................................................................. – ................................................................................................................................................................................................. e) nazwa i adres siedziby właściwego dla przedsiębiorcy urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych): f) czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach lub opłatach stanowiących dochód budżetu państwa? TAK NIE g) nazwa i adres siedziby właściwej dla przedsiębiorcy jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego: h) czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach lub opłatach lokalnych? TAK NIE i) nazwa i adres siedziby właściwej dla przedsiębiorcy jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: j) czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne lub Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Solidarnościowy Fundusz Wsparcia Osób Niepełnosprawnych? TAK NIE k) czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania restrukturyzacyjnego lub ugodowego z wierzycielami? TAK NIE l) czy wobec przedsiębiorcy jest prowadzone postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe? TAK NIE m) czy wobec przedsiębiorcy jest prowadzone postępowanie egzekucyjne lub postępowanie egzekucyjne w administracji? TAK NIE n) czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne? TAK NIE  o) wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego): Numer rachunku bankowego (NRB) Nazwa i adres banku (oddziału banku) p) czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628) (jeżeli TAK, proszę podać nazwę organu prowadzącego postępowanie oraz sygnaturę akt tego postępowania)? TAK NIE .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... 4) Dane o strukturze organizacyjnej przedsiębiorcy: a) liczba oddziałów: ............ b) podstawowe informacje o oddziałach: Nazwa oddziału i adres siedziby oddziału NIP c) struktura kapitałowa przedsiębiorcy wraz ze wskazaniem podmiotu dominującego oraz podmiotu(-tów) zależnego(-nych) (np. przynależność do grupy kapitałowej, spółki joint venture): ........................................................................................................................................................ 5) Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz, dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna) i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik): Imię i nazwisko Numer PESEL Adres zamieszkania Funkcja  6) Dane o systemie ochrony informacji niejawnych przedsiębiorcy, w tym o stosowanych środkach bezpieczeństwa fizycznego: a) adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i lokalu): b) czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne? • I strefę TAK NIE • II strefę TAK NIE • III strefę TAK NIE c) czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do przebywania w tych strefach? TAK NIE d) czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną? TAK NIE e) czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przechowywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli „poufne”? TAK NIE f) czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez: • pracowników przedsiębiorcy wykonujących obowiązki w zakresie ochrony? TAK NIE • podmiot lub podmioty prowadzące działalność w zakresie ochrony osób i mienia (jeżeli TAK, proszę podać pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwolenia)? TAK NIE .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... g) czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposażenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów przyznano certyfikaty? TAK NIE  h) czy przedsiębiorca posiada świadectwo akredytacji bezpieczeństwa teleinformatycznego (jeżeli TAK, podać numer, klauzulę, datę ważności i organ wydający oraz dołączyć kopię świadectwa)? TAK NIE ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... i) czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego: • o klauzuli „poufne”? TAK NIE • o klauzuli „tajne”? TAK NIE • o klauzuli „ściśle tajne”? TAK NIE 7) Wykazy: a) pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych: Imię i nazwisko Numer PESEL Stanowisko lub funkcja Data ważności poświadczenia Klauzula, numer poświadczenia i organ wydający Numer i data wydania zaświadczenia o przeszkoleniu z zakresu ochrony informacji niejawnych i nazwa organu wydającego zaświadczenie b) pracowników, którzy powinni być poddani poszerzonemu postępowaniu sprawdzającemu, to jest: • kierownika przedsiębiorcy, pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych, zastępców pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych, • osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych o klauzuli „tajne” i „ściśle tajne”, • osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych międzynarodowych w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy:  Imię i nazwisko Numer PESEL Wymagany poziom dostępu do informacji niejawnych Stanowisko lub funkcja (klauzula), w tym informacji niejawnych międzynarodowych c) osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji niejawnych, to jest: • kierownika przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy, • pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych, • zastępcy pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych, • kierownika kancelarii tajnej, • inspektora bezpieczeństwa teleinformatycznego, • pozostałych pracowników pionu ochrony, • administratora systemu teleinformatycznego: Imię i nazwisko Numer PESEL Funkcja  Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych w pkt 6 lit. a, w zakresie od pkt 6 lit. b do pkt 6 lit. h, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do dokumentu. .................................................................................................................................................................................................................  Załącznik nr 2 WZÓR ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA NR ............... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742), po przeprowadzeniu przez: ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie) postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: ............................................................................................................................................................ (nazwa przedsiębiorcy) ............................................................................................................................................................ (adres siedziby przedsiębiorcy) ................................................................ ........................................................................... (numer KRS przedsiębiorcy) (numer identyfikacji podatkowej przedsiębiorcy – NIP) posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych ................................................................................................................... oznaczonych klauzulą: (nazwa organizacji międzynarodowej)* – na okres do:* .................................................. (termin ważności)* ........................................................................ (nazwa klauzuli tajności) – na okres do:* .................................................. (termin ważności)* ........................................................................ (nazwa klauzuli tajności)* – na okres do:* ........................................................................ (nazwa klauzuli tajności)* .................................................. (termin ważności)* z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/ w użytkowanych obiektach*. ............................................................................... ................................................................................. (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) _______________ * Niewłaściwe skreślić.  Załącznik nr 3 WZÓR .......................................................................... (oznaczenie organu wydającego decyzję) DECYZJA NR ............. O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742), po przeprowadzeniu przez: ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie) postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: ............................................................................................................................................................ (nazwa przedsiębiorcy) ............................................................................................................................................................ (adres siedziby przedsiębiorcy) ..................................................................... ........................................................................ (numer KRS przedsiębiorcy) (numer identyfikacji podatkowej przedsiębiorcy – NIP) nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych ............................................................................................................................................................ (nazwa organizacji międzynarodowej)* W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego. UZASADNIENIE ............................................................................... .................................................................................. (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia. _______________ * Niewłaściwe skreślić.  Załącznik nr 4 WZÓR ....................................................................... (oznaczenie organu wydającego decyzję) DECYZJA NR ........... O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742), po przeprowadzeniu przez: ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie) sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca: ............................................................................................................................................................ (nazwa przedsiębiorcy) ............................................................................................................................................................ (adres siedziby przedsiębiorcy) ..................................................................... ........................................................................ (numer KRS przedsiębiorcy) (numer identyfikacji podatkowej przedsiębiorcy – NIP) utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych ............................................................................................................................................................ (nazwa organizacji międzynarodowej)* W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr ................... . UZASADNIENIE ............................................................................... ................................................................................. (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia. _______________ * Niewłaściwe skreślić.