Załącznik

 WZÓR  WZÓR  WZÓR WNIOSEK O ZWROT Z BUDŻETU PAŃSTWA CZĘŚCI WYDATKÓW GMIN W RAMACH FUNDUSZU SOŁECKIEGO ............ zł za rok .................... Nazwa gminy Adresat: TERYT WOJEWODA ........................... A. Wysokość Kb B. Wysokość Kbk ............ zł C. Kwota wydatków wykonanych w ramach funduszu sołeckiego według stanu na dzień ............ zł 31 grudnia roku, za który jest składany wniosek, nie wyższa niż kwota środków przypadających na sołectwa obliczona na podstawie art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 21 lutego 2014 r. o funduszu sołeckim (Dz. U. poz. 301) D. Wysokość zwrotu obliczona zgodnie z art. 3 ust. 8 ustawy z dnia 21 lutego 2014 r. o funduszu sołeckim jako procent wykonanych wydatków w ramach funduszu sołeckiego ≤ E. Kwota zwrotu z tytułu wydatków wykonanych w ramach funduszu sołeckiego (kwotę z lit. C należy pomnożyć przez liczbę z lit. D) ............ zł ............................................ ............................. ................................................... .....................................