Załącznik
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 18 kwietnia 2020 r. w sprawie wzorów doku- mentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 698), które traci moc z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 6a ustawy z dnia 14 października 2021 r. o zmianie ustawy o dowodach osobistych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1978 oraz z 2022 r. poz. 583), wskazującym dzień wdrożenia rozwiązań technicznych umożliwiających stosowanie art. 1 pkt 3, art. 3 pkt 2 i 3 w zakresie art. 32 ust. 6–8 i pkt 6–8 oraz art. 4 pkt 2 i 4 tej ustawy. WZÓR Odpis zupełny aktu urodzenia 1. Dane dziecka 2. Dane rodziców 3. Imię i nazwisko osoby, która zgłosiła urodzenie 4. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności 5. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. (Dz. U. poz. 1023) Załącznik nr 1 USC/OZ/1 6. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował urodzenie dziecka Odpis zupełny aktu urodzenia strona 1/2 7. Wzmianki dodatkowe 8. Adnotacje 9. Informacje o odpisie 10. Pieczęcie i podpis Odpis zupełny aktu urodzenia strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu urodzenia Odpis zupełny aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR !;1rovroѴb|- oѴvh- 7riv zr;łn ak| ro7z;nia Ɛĺ an; 7zi;cka 2ĺ an; ro7zicॕ ƒĺ li< i nazivko ovo0ķ k|ॕra z]łoviła ro7z;ni; Ɠĺ li< i nazivko 0i;]ł;]oķ f;৵;Ѵi 0rał 7ział cznnoঋci Ɣĺ li< i nazivko |łlaczaķ f;৵;Ѵi 0rał 7ział cznnoঋci Załącznik nr 2 &"ņZņƐ; ѵĺ li< i nazivko ki;ronika rz<7 v|an ciѴn;]oķ k|ॕr zar;f;v|roał ro7z;ni; 7zi;cka ! 7riv zr;łn ak| ro7z;nia Ɛņ v|rona ƕĺ )lbamhb 7o7a|ho; Ѷĺ 7mo|a1f; Ɩĺ m=oula1f; o o7rbvb; ƐƏĺ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! 7rbv r;jm ah| uo7;mba v|uoma Ƒņ Ƒ Załącznik nr 3 WZÓR USC/OZ/2 Odpis zupełny aktu małżeństwa 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa 3. Dane rodziców 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 6. Imiona i nazwiska świadków 7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności 8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo 10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo 11. Wzmianki dodatkowe 12. Adnotacje 13. Informacje o odpisie 14. Pieczęcie i podpis Odpis zupełny aktu małżeństwa strona Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR !;1rovroѴb|- oѴvh- 7rbvr;jm-h|l-j৵;ॉv|- Ɛĺ -m;ovॕ0ķh|ॕu;--ujl-j৵;ॉv|o Ƒĺ -|-blb;fv1;--u1b-l-j৵;ॉv|- ƒĺ -m;uo7b1ॕ Ɠĺ -bvh-l-j৵omhॕro--u1bl-j৵;ॉv|- Ɣĺ -bvho7b;1buo7om1_|;]ol-j৵;ॉv|- ! 7rbvr;jm-h|l-j৵;ॉv|- Załącznik nr 4 U"ņ,ņƑ; Ɛņ v|uom- Ƒ ѵĺ lbom-bm-bvh-ঋb-7hॕ ƕĺ lb<bm-bvho0b;]j;]oķf;৵;Ѵb0u-j7b-j1mmoঋ1b Ѷĺ lb<bm-bvho|jl-1-ķf;৵;Ѵb0u-j7b-j1mmoঋ1b Ɩĺ lb<bm-bvhohb;uombh-u<7v|-m1bѴm;]oķh|ॕu-u;f;v|uo-jl-j৵;ॉv|o ƐƏĺ ঋb-71;mb-ovॕ0ķh|ॕu;--ujl-j৵;ॉv|o ƐƐĺ )lb-mhb7o7-|ho; ƐƑĺ 7mo|-1f; Ɛƒĺ m=oul-1f;oo7rbvb; ƐƓĺ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! 7rbvr;jm-h|l-j৵;ॉv|- v|uom- Ƒņ Ƒ Odpis zupełny aktu zgonu 1. Dane osoby zmarłej 2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok 3. Dane małżonka osoby zmarłej 4. Dane rodziców osoby zmarłej 5. Dane podmiotu, który zgłosił zgon Odpis zupełny aktu zgonu Załącznik nr 5 WZÓR USC/OZ/3 strona 1/2 6. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności 7. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności 8. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon 9. Wzmianki dodatkowe 10. Adnotacje 11. Informacje o odpisie 12. Pieczęcie i podpis Odpis zupełny aktu zgonu strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu Odpis zupełny aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. !;1rovroѴb|- oѴvh- 7riv zr;łn ak| z]on Ɛĺ an; ovo0 zlarł;f Załącznik nr 6 WZÓR &"ņZņƒ; Ƒĺ zav i li;fvc; z]on ņ znaѴ;zi;nia złok ƒĺ an; lał৵onka ovo0 zlarł;f Ɠĺ an; ro7zicॕ ovo0 zlarł;f Ɣĺ an; ro7lio|ķ k|ॕr z]łovił z]on ! 7riv zr;łn ak| z]on Ɛņ v|rona Ƒ ѵĺ lb<bm-bvho0b;]j;]oķf;৵;Ѵb0u-j7b-j1mmoঋ1b ƕĺ lb<bm-bvho|jl-1-ķf;৵;Ѵb0u-j7b-j1mmoঋ1b Ѷĺ lb<bm-bvhohb;uombh-u<7v|-m1bѴm;]oķh|ॕu-u;f;v|uo-j]om Ɩĺ )lb-mhb7o7-|ho; ƐƏĺ 7mo|-1f; ƐƐĺ m=oul-1f;oo7rbvb; ƐƑĺ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! 7rbvr;jm-h|]om v|uom- Ƒņ Ƒ Załącznik nr 7 WZÓR USC/OZ/4 Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości 1. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok 2. Opis osoby zmarłej 3. Oznaczenie jednostki Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia o znalezieniu zwłok w stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej 4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon 5. Wzmianki dodatkowe 6. Adnotacje Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 1/2 7. Informacje o odpisie 8. Pieczęcie i podpis Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Rzeczpospolita Polska Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Załącznik nr 8 USC/OZ/4e Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości 1. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok Okoliczności znalezienia zwłok 2. Opis osoby zmarłej Płeć Przypuszczalny wiek Opis zewnętrznego wyglądu zwłok Opis odzieży oraz innych przedmiotów znalezionych przy osobie zmarłej 3. Oznaczenie jednostki Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia o znalezieniu zwłok w stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Oznaczenie podmiotu 4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon Imię Nazwisko 5. Wzmianki dodatkowe 6. Adnotacje RP Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 1/2 7. Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu. Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa 8. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej strona 2/2 RP Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości Odpis skrócony aktu urodzenia 1. Dane dziecka 2. Dane rodziców 3. Informacje o odpisie Odpis skrócony aktu urodzenia Załącznik nr 9 WZÓR USC/OS/1 4. Pieczęcie i podpis strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia Odpis skrócony aktu urodzenia ma formę jednostronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Załącznik nr 10 WZÓR Rzeczpospolita Polska Województwo Urząd Stanu Cywilnego USC/OS/1e Odpis skrócony aktu urodzenia 1. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia 2. Dane rodziców Imię (imiona) Nazwisko rodowe 3. Informacje o odpisie Ojciec Matka Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa 4. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej RP Odpis skrócony aktu urodzenia strona 1/1 Załącznik nr 11 WZÓR USC/OS/4 Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe 1. Dane dziecka 2. Dane rodziców 3. Adnotacja o martwym urodzeniu 4. Informacje o odpisie 5. Pieczęcie i podpis Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe strona Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. !;1rovroѴb|- oѴvh- Załącznik nr 12 WZÓR &"ņ"ņƓ; 7riv vkrॕcon ak| ro7z;nia 7zi;ckaķ k|ॕr; ro7ziło vi< lar|; 1ĺ an; 7zi;cka 2ĺ an; ro7zicॕ ƒĺ 7no|acfa o lar|l ro7z;ni Ɠĺ n=orlacf; o o7rivi; Ɣĺ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! 1 1 7riv vkrॕcon ak| ro7z;nia 7zi;ckaķ k|ॕr; ro7ziło vi< lar|; v|rona ņ WZÓR Odpis skrócony aktu małżeństwa 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa 3. Dane rodziców 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Załącznik nr 13 USC/OS/2 6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 1/2 7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu 8. Informacje o odpisie 9. Pieczęcie i podpis Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR !;1rovroѴb|- oѴvh- 7riv vkrॕcon ak| lał৵;ॉv|a 1ĺ an; ovॕ0ķ k|ॕr; zaarł lał৵;ॉv|o Ƒĺ a|a i li;fvc; zaarcia lał৵;ॉv|a ƒĺ an; ro7zicॕ 4ĺ azivka lał৵onkॕ ro zaarci lał৵;ॉv|a Ɣĺ azivko 7zi;ci zro7zonc_ z |;]o lał৵;ॉv|a Załącznik nr 14 &"ņ"ņƑ; ѵĺ k|aѴni; novzon; nazivkoķ f;৵;Ѵi f;v| inn; ni৵ ro zaarci lał৵;ॉv|a ! 7riv vkrॕcon ak| lał৵;ॉv|a 1ņ v|rona Ƒ ƕĺ 7mo|-1f- o v|-mb l-j৵;ॉv|-, f;]o mb;-৵mb;mb, v|-Ѵ;mb mb;bv|mb;mb- l-j৵;ॉv|-, o v;r-u-1fb, o mb;vb;mb v;r-u-1fb, om-1;mb; v.7 ou- v]m-|u- -h| vru- ou- 7-|- ru-olo1mb;mb- vb< ou;1;mb-, om-1;mb; -h| ]om Ѷĺ m=oul-1f; o o7rbvb; Ɩĺ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! 7rbv vhuॕ1om -h| l-j৵;ॉv|- v|uom- Ƒņ Ƒ Odpis skrócony aktu zgonu 1. Dane osoby zmarłej 2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok 3. Dane małżonka osoby zmarłej 4. Dane rodziców osoby zmarłej 5. Informacje o odpisie Odpis skrócony aktu zgonu Załącznik nr 15 WZÓR USC/OS/3 6. 6. Pieczęcie i podpis strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu zgonu Odpis skrócony aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. b Załącznik nr 16 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/OS/3e Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu zgonu 1. Dane osoby zmarłej Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok 3. Dane małżonka osoby zmarłej Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Dane rodziców osoby zmarłej Imię (imiona) Nazwisko rodowe 5. Informacje o odpisie Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Ojciec Matka Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu: 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej RP Odpis skrócony aktu zgonu 1 1o strona / WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Polska zgłoszenie urodzenia dziecka Protokół zgłoszenia urodzenia Załącznik nr 17 USC/P/7 1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie urodzenia dziecka Imię Nazwisko 2. Data i miejsce zgłoszenia Data Miejsce 3. Dane osoby, która zgłosiła urodzenie dziecka Imię Nazwisko Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 4. Oświadczenie o imionach dziecka Osoba, która zgłasza urodzenie dziecka, oświadcza, że dla dziecka wybrano imiona: Imię pierwsze Imię drugie 5. Dane dziecka i rodziców Dziecko Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Rodzice Matka Nazwisko Nazwisko rodowe Imię (imiona) Imię ojca, jeżeli nie ustalono - ojcostwa Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Protokół zgłoszenia urodzenia Ojciec strona 1 2 / 6. Informacje o aktach stanu cywilnego rodziców dziecka Rodzice dziecka: są małżeństwem Oznaczenie aktu małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu nie są małżeństwem Akt urodzenia ojca Oznaczenie aktu urodzenia Miejsce sporządzenia aktu 7. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Akt urodzenia matki Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 9. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis osoby, która zgłosiła urodzenie dziecka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół zgłoszenia urodzenia Po odczytaniu protokół podpisali: strona 2 2 / Załącznik nr 18 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie USC/P/6 Rzeczpospolita Polska Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane mężczyzny Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Oświadczenie mężczyzny Mężczyzna został pouczony o: - różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, - przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, - przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna oświadcza, że nie jest mu wiadomo, aby doszło wcześniej do uznania ojcostwa lub odmowy uznania ojcostwa oraz aby toczyła się w sądzie sprawa o ustalenie ojcostwa dziecka, którego dotyczy uznanie. Mężczyzna oświadczył, że jest ojcem dziecka: poczętego, lecz nieurodzonego urodzonego, dla którego nie sporządzono aktu urodzenia Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona urodzonego, dla którego sporządzono akt urodzenia zmarłego. O śmierci dziecka mężczyzna dowiedział się dnia: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Data zgonu Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu Podstawa prawna: art. 73 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Organ przyjmujący oświadczenie nie ma wątpliwości co do pochodzenia dziecka oraz dopuszczalności uznania ojcostwa. Mężczyzna oświadczył, że matką dziecka jest: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Mężczyzna oświadczył, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 6. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko strona USC/P/6 Rzeczpospolita Polska Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ lI. Oświadczenie matki dziecka 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane matki dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Oświadczenie matki dziecka Matka dziecka została pouczona o: - różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, - przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, - przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Matka dziecka oświadcza, że nie doszło wcześniej do uznania ojcostwa lub odmowy uznania ojcostwa oraz że nie toczy się w sądzie sprawa o ustalenie ojcostwa dziecka, którego dotyczy uznanie. Matka dziecka poczętego, lecz nieurodzonego urodzonego, dla którego nie sporządzono aktu urodzenia Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona urodzonego, dla którego sporządzono akt urodzenia zmarłego Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Data zgonu Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu potwierdziła, że ojcem dziecka jest: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Podstawa prawna: art. 73 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Organ przyjmujący oświadczenie nie ma wątpliwości co do pochodzenia dziecka oraz dopuszczalności uznania ojcostwa. Matka dziecka oświadczyła, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 6. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis matki dziecka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Po odczytaniu protokół podpisali: strona USC/P/6 Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Rzeczpospolita Polska Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IlI. Adnotacja w sprawie złożonych oświadczeń oraz nazwiska dziecka w razie braku zgodnych oświadczeń obojga rodziców 1. Informacja o złożonych oświadczeniach Stwierdzam, że oświadczenie mężczyzny matki dziecka konieczne do uznania ojcostwa zostało przyjęte przed urodzeniem dziecka. 2. Informacja o braku zgodnych oświadczeń rodziców Rodzice nie złożyli zgodnych oświadczeń o nazwisku dziecka. Dlatego dziecko nosi nazwisko: Podstawa prawna: art. 89 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 3. Informacja o zgodzie lub braku zgody dziecka, które ukończyło 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dziecko wyraziło zgodę na zmianę nazwiska Wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska (dotyczy dziecka, które ukończyło 13 lat). Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis dziecka, które ukończyło 13 lat Stwierdzam, że dziecko nie wyraziło zgody na zmianę nazwiska 4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko Protokół uznania ojcostwa strona 7. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa strona Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie USC/P/6 Rzeczpospolita Polska Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane mężczyzny Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Oświadczenie mężczyzny Mężczyzna został pouczony o: - różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, - przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, - przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna oświadcza, że będzie ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Oświadczenie składa przed przeniesieniem do organizmu kobiety komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo zarodka powstałego z komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo z dawstwa zarodka. Protokół uznania ojcostwa strona Matką dziecka będzie: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Podstawa prawna: art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Mężczyzna oświadczył, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 6. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Po odczytaniu protokół podpisali: strona USC/P/6 Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Rzeczpospolita Polska Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie kobiety 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika usc, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane kobiety Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Oświadczenie kobiety Kobieta została pouczona o: - różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, - przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, - przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Kobieta potwierdziła, że ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, będzie: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona Podstawa prawna: art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Kobieta oświadczyła, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 6. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis kobiety Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Po odczytaniu protokół podpisali: strona USC/P/6 Rzeczpospolita Polska Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Adnotacje urzędowe 1. Informacja o braku zgodnych oświadczeń w sprawie nazwiska dziecka Mężczyzna i kobieta nie złożyli zgodnych oświadczeń o nazwisku dziecka. Dlatego dziecko będzie nosiło nazwisko: Podstawa prawna: art. 89 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 2. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół uznania ojcostwa strona WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przed którym Polska zawarto małżeństwo Załącznik nr 19 USC/P/4 Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński 1. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce w urzędzie stanu cywilnego poza urzędem stanu cywilnego w polskim urzędzie konsularnym lub placówce dyplomatycznej 2. Dane osób, które zawierają związek małżeński Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Rodzice Ojciec mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Kobieta Ojciec kobiety Matka kobiety 4. Oświadczenia o nazwiskach, które małżonkowie będą nosili po zawarciu małżeństwa Osoby, które wstępują w związek małżeński oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły nazwiska: Mężczyzna Kobieta 5. Oświadczenia o nazwisku, które będą nosiły dzieci zrodzone z małżeństwa Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: 6. Dane świadków Świadek 1 Imię (imiona) Nazwisko Świadek 2 Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 1 2 / 7. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, przyjmującego oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński 9. Imię Nazwisko 10. Adnotacje Protokół i załączone dokumenty stanowią podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa przez kierownika urzędu stanu cywilnego 11. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis kobiety Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis świadka 1 Własnoręczny czytelny podpis świadka 2 Własnoręczny czytelny podpis pełnomocnika, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 2 2 / WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenie Załącznik nr 20 USC/P/2 Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia Data Miejsce 2. Dane rozwiedzionego małżonka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany 3. Oświadczenie rozwiedzionego małżonka Osoba, która złożyła oświadczenie, oświadczyła, że powraca do noszonego przed zawarciem małżeństwa nazwiska: Podstawa prawna: art. 59 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 4. Akt małżeństwa Oznaczenie aktu małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu małżeństwa 5. Informacje o rozwodzie Wyżej wymieniona osoba oświadczyła, że małżeństwo zostało rozwiązane przez rozwód. Oznaczenie sądu Sygnatura akt Data uprawomocnienia orzeczenia 6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa strona 1 2 / 8. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko 9. Adnotacja o opłacie skarbowej 10. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis rozwiedzionego małżonka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Po odczytaniu protokół podpisali: Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa strona 2 2 / Rzeczpospolita Załącznik nr 21 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/8 Polska zgłoszenie zgonu Protokół zgłoszenia zgonu 1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu Imię Nazwisko 2. Data i miejsce zgłoszenia Data Miejsce 3. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok 4. Dane zgłaszającego zgon Imię (imiona) Nazwisko Nazwa podmiotu 5. Dane osoby zmarłej Osoba zmarła Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Numer PESEL Rodzice osoby zmarłej Ojciec Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia Rok zawarcia związku małżeńskiego Data urodzenia matki Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2 Małżonek osoby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku małżeńskim Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Numer PESEL 6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis zgłaszającego zgon Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół zgłoszenia zgonu strona 2/2 WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenia Załącznik nr 22 USC/P/5 Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego 1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął oświadczenia Imię Nazwisko 2. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 4. Akt małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu Oznaczenie aktu 5. Oświadczenie rodziców Rodzice oświadczyli, że: Matka zmieniają wskazane przez nich nazwisko dziecka, które zamieszczone jest w akcie małżeństwa: nie złożyli zgodnych oświadczeń w sprawie nazwiska dziecka. Dla pierwszego wspólnego dziecka wybierają zatem nazwisko: Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Podstawa prawna: art. 88 § 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego strona 1/2 6. Adnotacja o opłacie skarbowej 7. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 9. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis ojca dziecka Własnoręczny czytelny podpis matki dziecka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 strona 2/2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenia Załącznik nr 23 USC/P/3 Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko 1. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń Data Miejsce 2. Dane małżonków Matka lub ojciec dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Akt małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu Oznaczenie aktu 4. Dane dziecka, któremu nadano nazwisko Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany Miejsce sporządzenia aktu urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia 5. Oświadczenia małżonków Małżonek Małżonkowie zgodnie oświadczyli, że dziecku kobiety mężczyzny nadają nazwisko, które nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko: Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko strona 1/2 6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenia Imię Nazwisko Informacja o dopuszczalności nadania dziecku nazwiska, jakie nosi albo nosiłoby wspólne dziecko małżonków 9. Dopuszczam nadanie dziecku nazwiska. Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 10. Informacja o zgodzie lub braku zgody dziecka, które ukończyło 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dziecko zgodziło się na zmianę nazwiska Wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska (dotyczy dziecka, które ukończyło 13 lat). Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis dziecka, które ukończyło 13 lat Stwierdzam, że dziecko nie zgodziło się na zmianę nazwiska 11. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis rodzica dziecka Własnoręczny czytelny podpis małżonka rodzica Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie strona 2/2 samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenie Załącznik nr 24 USC/P/1 Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion 1. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń rodziców dziecka Data Miejsce 2. Rodzice dziecka Ojciec Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Oświadczenia rodziców dziecka Matka Rodzice dziecka zgodnie oświadczyli, że dziecku: Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany zmieniają imię (imiona) wpisane do aktu urodzenia dziecka w chwili jego sporządzenia na: Imię pierwsze Imię drugie Podstawa prawna: art. 70 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego. Protokół jest podstawą dołączenia wzmianki dodatkowej do aktu urodzenia dziecka. 4. Dane aktu urodzenia dziecka Miejsce sporządzenia aktu urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia 5. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 1/2 6. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko 8. Adnotacja o opłacie skarbowej 9. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis matki Własnoręczny czytelny podpis ojca Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 2/2 Rzeczpospolita Polska Załącznik nr 25 WZÓR USC/Z/5 Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Niżej wymienione osoby złożyły oświadczenia konieczne do uznania ojcostwa: dziecka nieurodzonego dziecka urodzonego po śmierci dziecka Podstawa prawna: art. 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. 2. Dane rodziców Ojciec Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Matka 3. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń, które są konieczne do uznania ojcostwa Ojciec Data Miejsce 4. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa Matka strona 1/2 Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu Nazwisko dziecka po uznaniu ojcostwa Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który wydał zaświadczenie 5. 6. Pieczęcie i podpis Imię Nazwisko Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa strona 2/2 Załącznik nr 26 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/Z/3 Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Pomiędzy niżej wymienionymi osobami nie zachodzą okoliczności, które według prawa polskiego wyłączałyby zawarcie małżeństwa. Dokument wydaje się w celu zawarcia małżeństwa w Rzeczypospolitej Polskiej przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Podstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 2. Dane osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Dane rodziców osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 1/2 Matka mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka kobiety 4. Oświadczenia osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo w sprawie nazwisk Osoby, o których mowa w punkcie 2, oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły nazwiska: Kobieta Mężczyzna Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: Data złożenia oświadczenia przez kobietę: Data złożenia oświadczenia przez mężczyznę: 5. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: 6. Pieczęcie i podpis Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 2/2 Załącznik nr 27 WZÓR ..................................................... ............................................................................................................................................... .......................................................... Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego ............................................................................................................................................... Niniejszym potwierdzam, że w dniu przede mną .................................................................................................................................................................................................................................................................. w ............................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. zawarli małżeństwo podlegające prawu ................................................................................................................................................................... zgodnie oświadczając wolę jednoczesnego zawarcia małżeństwa podlegające prawu polskiemu. Świadkami zawartego małżeństwa byli: ................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................... Własnoręczne czytelne podpisy osób zawierających małżeństwo, świadków oraz duchownego, przed którym zostało zawarte małżeństwo: Zawarcie małżeństwa zarejestrowano w księdze małżeństw pod poz. ............................................................................................................................. Niniejsze zaświadczenie stanowi podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa przez kierownika urzędu stanu cywilnego w .............................................................................................................................. Załącznik nr 28 WZÓR USC/Z/4 Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna 2. Dane osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo 3. Imiona i nazwiska rodziców osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo 4. Dane drugiej osoby, która ma zawrzeć małżeństwo Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo strona 5. Termin ważności zaświadczenia 7. Pieczęcie i podpis 6. Adnotacja o opłacie skarbowej Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można strona zawrzeć małżeństwo Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Rzeczpospolita Polska Załącznik nr 29 USC/Z/1 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 1/4 małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Kobieta Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Kobieta Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 2/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 3/4 danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego — Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej małżeństwa zgonu 6. Pieczęcie i podpis Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 4/4 WZÓR Rzeczpospolita Polska * Załącznik nr 30 USC/Z/1 e Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 1/4 małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Kobieta Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Kobieta Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 2/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie strona 3/4 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna małżeństwa zgonu Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej *pomija się w dokumencie wydawanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 4/4 Załącznik nr 31 WZÓR Rzeczpospolita USC/W/11 Polska Oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym Instrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pole wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Numer telefonu Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2. Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie utrwalonym w postaci papierowej pocztą na piśmie utrwalonym w postaci papierowej na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej 3. Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4. Miejsce i data sporządzenia Data - - dd-mm-rrrr Miejscowość 5. Podpis Własnoręczny czytelny podpis osoby, która składa wniosek Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik) Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2 Załącznik nr 32 WZÓR Rzeczpospolita USC/W/11e Polska Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym 1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet. Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Numer telefonu Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2. Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie utrwalonym w postaci papierowej pocztą na piśmie utrwalonym w postaci papierowej na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej 3. Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4. Podpis Opatrz dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2 WZÓR Zaświadczenie o stanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna 2. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie 3. Dane rodziców 4. Termin ważności zaświadczenia 5. Adnotacja o opłacie skarbowej Zaświadczenie o stanie cywilnym Załącznik nr 33 USC/Z/7 6. Pieczęcie i podpis strona Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia o stanie cywilnym Zaświadczenie o stanie cywilnym ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia o stanie cywilnym umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR b Rzeczpospolita Polska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: * Zaświadczenie o stanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Załącznik nr 34 USC/Z/7e Zaświadczam stan cywilny niżej wymienionej osoby. Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 3 lub art. 49 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego. 2. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Płeć Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Dane rodziców Ojciec Imię (imiona) Nazwisko rodowe 4. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: 5. Adnotacja o opłacie skarbowej Matka 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej * pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego RP Zaświadczenie o stanie cywilnym 1 1o strona / WZÓR Rzeczpospolita Załącznik nr 35 Oznaczenie organu, przyjmującego Polska zapewnienie USC/ZP/1 Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pole wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane kobiety Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia - - dd-mm-rrrr Stan cywilny panna rozwiedziona wdowa Obywatelstwo polskie inne (wpisz jakie) Adres do korespondencji Ulica Numer domu Kod pocztowy - Numer lokalu Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Uzupełnij, jeżeli zawierałaś już związek małżeński. Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane mężczyzny, z którym kobieta zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić kobieta i dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Kobieta a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moim krewnym w linii prostej (np. ojcem, dziadkiem, synem, wnukiem), bratem, bratem przyrodnim, powinowatym w linii prostej (np. teściem, pasierbem, ojczymem); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oświadczam, że: Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis kobiety Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego Polska zapewnienie USC/ZP/1 Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pole wyboru zaznaczaj 3. lub Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane mężczyzny Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia - - dd-mm-rrrr Stan cywilny kawaler rozwiedziony wdowiec Obywatelstwo polskie inne (wpisz jakie) Adres do korespondencji Ulica Numer domu Kod pocztowy - Numer lokalu Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Uzupełnij, jeżeli zawierałeś już związek małżeński. Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane kobiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić mężczyzna i dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Mężczyzna a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; kobieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moją krewną w linii prostej (np. matką, babką, córką, wnuczką), siostrą, siostrą przyrodnią, powinowatą w linii prostej (np. teściową, pasierbicą, macochą); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oświadczam, że: Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Dane statystyczne Kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Wypełnienie nie jest obowiązkowe podstawowe Wykształcenie gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) Rodzaj pobytu pobyt stały pobyt czasowy Zaznacz miejsce zamieszkania wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od rrrr Mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo Wypełnienie nie jest obowiązkowe podstawowe Wykształcenie gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) pobyt stały Rodzaj pobytu pobyt czasowy Zaznacz miejsce zamieszkania wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od rrrr Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Cyfryzacji, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 1023.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.