Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 194 i 1751 oraz z 2017 r. poz. 2341), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie art. 9 ustawy z dnia 16 października 2019 r. o zmianie ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2294 oraz z 2020 r. poz. 695).  Załącznik nr 1 WZÓR Odpis zupełny aktu urodzenia   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu urodzenia Odpis zupełny aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 2 WZÓR !Œ;1ŒrovroѴb|- oѴvh- &"ņ,ņƐ;  7rbvŒ†r;jm‹-h|††uo7Œ;mb- !  !  Załącznik nr 3 WZÓR Odpis zupełny aktu małżeństwa   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 4 WZÓR !Œ;1ŒrovroѴb|- oѴvh- U"ņ,ņƑ;  7rbvŒ†r;jm‹-h|†l-j৵;ॉv|‰- !  !  Załącznik nr 5 WZÓR Odpis zupełny aktu zgonu   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu Odpis zupełny aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 6 WZÓR !Œ;1ŒrovroѴb|- oѴvh- &"ņ,ņƒ;  7rbvŒ†r;jm‹-h|†Œ]om† !  !  Załącznik nr 7 WZÓR Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 8 WZÓR Rzeczpospolita Polska  Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości RP  RP  Załącznik nr 9 WZÓR Odpis skrócony aktu urodzenia  Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia Odpis skrócony aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 10 WZÓR Rzeczpospolita Polska  Odpis skrócony aktu urodzenia RP  Załącznik nr 11 WZÓR Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe  Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 12 WZÓR !Œ;1ŒrovroѴb|- oѴvh- &"ņ"ņƓ;  7rbvvhuॕ1om‹-h|††uo7Œ;mb-7Œb;1h-ķh|ॕu;†uo7Œbjovb<l-u|‰; !  Załącznik nr 13 WZÓR Odpis skrócony aktu małżeństwa   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 14 WZÓR !Œ;1ŒrovroѴb|- oѴvh- &"ņ"ņƑ;  7rbvvhuॕ1om‹-h|†l-j৵;ॉv|‰- !  !  Załącznik nr 15 WZÓR Odpis skrócony aktu zgonu  Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu zgonu Odpis skrócony aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 16 WZÓR Rzeczpospolita Polska b Odpis skrócony aktu zgonu RP o  Rzeczpospolita Polska Protokół zgłoszenia urodzenia Protokół zgłoszenia urodzenia Załącznik nr 17 WZÓR USC/P/7 strona  Protokół zgłoszenia urodzenia strona  Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny Protokół uznania ojcostwa Załącznik nr 18 WZÓR USC/P/6 strona  strona Protokół uznania ojcostwa  USC/P/6 Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ lI. Oświadczenie matki dziecka Protokół uznania ojcostwa strona  Protokół uznania ojcostwa strona  USC/P/6 Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IlI. Adnotacja w sprawie złożonych oświadczeń oraz nazwiska dziecka w razie braku zgodnych oświadczeń obojga rodziców - - Protokół uznania ojcostwa strona  Protokół uznania ojcostwa strona  USC/P/6 Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie mężczyzny Protokół uznania ojcostwa strona  4. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności 6. Podpisy i pieczęcie Protokół uznania ojcostwa strona  USC/P/6 Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Rzeczpospolita Polska Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie kobiety 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika usc, który je przyjął 2. Dane kobiety 3. Oświadczenie kobiety Protokół uznania ojcostwa strona  4. Informacja o udziale biegłego, 5. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności 6. Podpisy i pieczęcie Protokół uznania ojcostwa strona  USC/P/6 Rzeczpospolita Polska Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 75§ 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy Adnotacje urzędowe Protokół uznania ojcostwa strona  Załącznik nr 19 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/P/4 Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona  Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona  Rzeczpospolita Załącznik nr 20 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenie USC/P/2 Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa strona  Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska strona noszonego przed zawarciem małżeństwa  Rzeczpospolita Załącznik nr 21 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/8 Polska zgłoszenie zgonu Protokół zgłoszenia zgonu Protokół zgłoszenia zgonu strona  Protokół zgłoszenia zgonu strona  Rzeczpospolita Załącznik nr 22 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenia USC/P/5 Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego strona  Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 strona Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego  Załącznik nr 23 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/P/3 Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo strona nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko  - - Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie strona samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko  Rzeczpospolita Załącznik nr 24 WZÓR Oznaczenie organu, który przyjął Polska oświadczenie USC/P/1 Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona  Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona  Rzeczpospolita Polska Załącznik nr 25 WZÓR USC/Z/5 Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Niżej wymienione osoby złożyły oświadczenia konieczne do uznania ojcostwa: dziecka nieurodzonego dziecka urodzonego po śmierci dziecka Podstawa prawna: art. 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. 2. Dane rodziców Ojciec Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Matka 3. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń, które są konieczne do uznania ojcostwa Ojciec Data Miejsce 4. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa Matka strona  Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu Nazwisko dziecka po uznaniu ojcostwa Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który wydał zaświadczenie 5. 6. Pieczęcie i podpis Imię Nazwisko Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa strona  Załącznik nr 26 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/Z/3 Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Pomiędzy niżej wymienionymi osobami nie zachodzą okoliczności, które według prawa polskiego wyłączałyby zawarcie małżeństwa. Dokument wydaje się w celu zawarcia małżeństwa w Rzeczypospolitej Polskiej przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Podstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 2. Dane osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Dane rodziców osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Matka mężczyzny Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Oświadczenia osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo w sprawie nazwisk Osoby, o których mowa w punkcie 2, oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły nazwiska: Kobieta Mężczyzna Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: Data złożenia oświadczenia przez kobietę: Data złożenia oświadczenia przez mężczyznę: 5. Termin ważności zaświadczenia 6. Pieczęcie i podpis Zaświadczenie jest ważne do dnia: Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Załącznik nr 27 WZÓR Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego Niniejszym potwierdzam, że w dniu przede mną w zawarli małżeństwo podlegające prawu zgodnie oświadczając wolę jednoczesnego zawarcia małżeństwa podlegające prawu polskiemu. Świadkami zawartego małżeństwa byli: Własnoręczne czytelne podpisy osób zawierających małżeństwo, świadków oraz duchownego, przed którym zostało zawarte małżeństwo: Zawarcie małżeństwa zarejestrowano w księdze małżeństw pod poz. Niniejsze zaświadczenie stanowi podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa przez kierownika urzędu stanu cywilnego w  Załącznik nr 28 WZÓR Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo   Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  Załącznik nr 29 WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/Z/1 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego: został sporządzony akt w zakresie danych wskazanych przez wnioskodawcę, nie został sporządzony akt urodzenia Informacje o akcie urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia małżeństwa Informacje o akcie małżeństwa Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona danych dotyczących wskazanej osoby  Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko zgonu Informacje o akcie zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego 3. Akt urodzenia Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona danych dotyczących wskazanej osoby  Akt zgonu Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu 6. Pieczęcie i podpis Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona danych dotyczących wskazanej osoby  WZÓR Rzeczpospolita Polska Załącznik nr 30 USC/Z/1e Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego: został sporządzony akt w zakresie danych wskazanych przez wnioskodawcę nie został sporządzony akt urodzenia Informacje o akcie urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia małżeństwa Informacje o akcie małżeństwa Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Imię pierwsze Imię drugie Kobieta Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona  Imiona kolejne Nazwisko zgonu Informacje o akcie zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego 3. Akt urodzenia Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie strona Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby  Akt zgonu Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego . Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Podpis Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona danych dotyczących wskazanej osoby  Załącznik nr 31 WZÓR Rzeczpospolita USC/W/11 Polska Oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym Instrukcja wypełniania w trzech krokach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2  Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2. Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie pocztą na piśmie w formie dokumentu elektronicznego 3. Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4. Miejsce i data sporządzenia Data - - Miejscowość 5. Podpis Własnoręczny czytelny podpis osoby, która składa wniosek Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik) Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2  Załącznik nr 32 WZÓR Rzeczpospolita USC/W/11e Polska Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym 1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet. Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2  Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2. Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie pocztą na piśmie w formie dokumentu elektronicznego 3. Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4. Podpis Opatrz dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2  Załącznik nr 33 WZÓR Zaświadczenie o stanie cywilnym  Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia o stanie cywilnym Zaświadczenie o stanie cywilnym ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia o stanie cywilnym umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.  b Rzeczpospolita Polska Załącznik nr 34 WZÓR Zaświadczenie o stanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna 2. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie 3. Dane rodziców 4. Termin ważności zaświadczenia 5. Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Podpis RP Zaświadczenie o stanie cywilnym o strona  Rzeczpospolita Załącznik nr 35 WZÓR Oznaczenie organu, przyjmującego Polska USC/ZP/1 zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 1. Dane kobiety Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo - - panna rozwiedziona wdowa polskie inne (wpisz jakie) Adres do korespondencji Ulica Numer domu Kod pocztowy Numer lokalu - Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane mężczyzny, z którym kobieta zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić kobieta i dzieci Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Kobieta a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moim krewnym w linii prostej (np. ojcem, dziadkiem, synem, wnukiem), bratem, bratem przyrodnim, powinowatym w linii prostej (np. teściem, pasierbem, ojczymem); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oświadczam, że: Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - Własnoręczny czytelny podpis kobiety Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego Polska zapewnienie USC/ZP/1 Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 1. Dane mężczyzny Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia - - Stan cywilny kawaler rozwiedziony wdowiec Obywatelstwo polskie inne (wpisz jakie) Adres do korespondencji Ulica Numer domu Kod pocztowy - Numer lokalu Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane kobiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić mężczyzna i dzieci Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Mężczyzna a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; kobieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moją krewną w linii prostej (np. matką, babką, córką, wnuczką), siostrą, siostrą przyrodnią, powinowatą w linii prostej (np. teściową, pasierbicą, macochą); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oświadczam, że: Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona  Dane statystyczne Kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo podstawowe Wykształcenie gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) Rodzaj pobytu pobyt stały pobyt czasowy wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od Mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo podstawowe Wykształcenie gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) pobyt stały Rodzaj pobytu pobyt czasowy wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona