Załącznik

 WZÓR AKT ZAŁOŻYCIELSKI komitetu społecznego .................................................................... (nazwa komitetu) powołanego w dniu ................... w.......................... (data) (miejscowość) § 1. Komitet społeczny, zwany dalej „komitetem”, działa na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej. § 2. Komitet prowadzi zbiórkę publiczną, której celem jest: ............................................. ................................................................................................................ § 3. W skład komitetu wchodzą członkowie: 1) a) .................................................................................................... (imię i nazwisko) b) .................................................................................................... (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) ................................................................................................... (adres zamieszkania) 2) a) .................................................................................................... (imię i nazwisko) b) .................................................................................................... (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) .................................................................................................... (adres zamieszkania) Należy wpisać cel deklarowany w pkt II.5 zgłoszenia.  3) a) .................................................................................................... (imię i nazwisko) b) .................................................................................................... (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) .................................................................................................... (adres zamieszkania) § 4. Siedzibą komitetu jest: .................................................................................................................. (miejscowość) § 5. Adresem komitetu do korespondencji jest: ............................................................ .................................................................................................................. (dokładny adres) § 6. Osobą uprawnioną do reprezentowania komitetu jest: a) .................................................................................................... (imię i nazwisko) b) .................................................................................................... (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) c) .................................................................................................... (adres zamieszkania) § 7. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłam/byłem karana/karany za popełnienie przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe. 1. ......................................................... (imię i nazwisko) ........................................... (czytelny podpis) 2. ......................................................... (imię i nazwisko) ........................................... (czytelny podpis) 3. ......................................................... (imię i nazwisko) ........................................... (czytelny podpis)  Numer zbiórki Ministerstwo WZÓR Data wpływu zgłoszenia Zgłoszenie zbiórki publicznej Administracji i Cyfryzacji  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 15 min, ⇒ dla postaci papierowej – 20 min. Zgłoszenie Nazwa zbiórki Aktualizacja zgłoszenia I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej 1. Nazwa organizacji 2. Siedziba 3. Dane do kontaktu 4. Numer REGON  5. Numer KRS 6. Numer NIP 7. Miesiąc zakończenia roku obrotowego 8. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki 9. Nazwa komitetu społecznego 10. Siedziba 11. Dane do kontaktu 12. Członkowie komitetu społecznego  II. Dane dotyczące zbiórki publicznej 1. Sposób przeprowadzenia zbiórki publicznej: np. zbiórka do puszek, skarbon itp. 2. Miejsce przeprowadzenia zbiórki publicznej 3. Termin przeprowadzenia zbiórki publicznej 4. Planowana liczba osób zaangażowanych w zbiórkę, w tym wolontariuszy 5. Cel zbiórki publicznej pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej 5.1. Cel pozostaje w sferze zadań publicznych w zakresie: działalności na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym  działalności charytatywnej podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej działalności na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego ochrony i promocji zdrowia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy działalności na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn działalności na rzecz osób w wieku emerytalnym działalności wspomagającej rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości działalności wspomagającej rozwój techniki, wynalazczości i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań technicznych w praktyce gospodarczej działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania wypoczynku dzieci i młodzieży kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego wspierania i upowszechniania kultury fizycznej ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego turystyki i krajoznawstwa porządku i bezpieczeństwa publicznego obronności państwa i działalności Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej upowszechniania i ochrony wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich, a także działań wspomagających rozwój demokracji ratownictwa i ochrony ludności pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych i wojen w kraju i za granicą  upowszechniania i ochrony praw konsumentów działalności na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami promocji i organizacji wolontariatu pomocy Polonii i Polakom za granicą działalności na rzecz kombatantów i osób represjonowanych promocji Rzeczypospolitej Polskiej za granicą działalności na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536, z późn. zm.), w zakresie określonym w ww. zadaniach 5.2. Cele religijne 6. Dodatkowe informacje o zbiórce III. Przewidywane koszty zbiórki, które zostaną pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty zbiórki publicznej ogółem , PLN 2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, wykorzystanie sprzętu itp. , PLN 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej dotyczącej zbiórki , PLN 4. Koszty administracyjne , PLN 5. Wynagrodzenia , PLN 6. Pozostałe koszty ogółem , PLN 7. Dodatkowe informacje o kosztach  IV. Podpis osoby zgłaszającej/podpisy osób zgłaszających zbiórkę  WZÓR Numer zbiórki Data wpływu sprawozdania Sprawozdanie z przeprowadzonej zbiórki publicznej Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola.  W polach wyboru należy wstawić znak X. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „–” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 10 min, ⇒ dla postaci papierowej – 15 min. Okres Od - ... - .. sprawozdawczy RRRR MM DD Nazwa zbiórki I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej 1. Nazwa organizacji/komitetu społecznego 2. Siedziba 3. Dane do kontaktu do - ... - ... RRRR MM DD  4. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki II. Informacja o wysokości i rodzaju zebranych ofiar w okresie sprawozdawczym 1. Suma zebranych środków pieniężnych 2. Kategorie i ilość albo wartość zebranych darów rzeczowych 3. Dodatkowe informacje o zebranych ofiarach , PLN III. Informacja o wysokości i rodzaju poniesionych kosztów organizacji zbiórki publicznej w okresie sprawozdawczym, które zostały pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem , PLN 2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, wykorzystanie sprzętu itp. 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z przeprowadzeniem zbiórki 4. Koszty administracyjne 5. Wynagrodzenia 6. Pozostałe koszty ogółem 7. Dodatkowe informacje o kosztach , PLN , PLN , PLN , PLN , PLN  IV. Podpis osoby składającej/podpisy osób składających sprawozdanie  Numer zbiórki WZÓR Data wpływu sprawozdania Sprawozdanie ze sposobu rozdysponowania Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji zebranych ofiar  Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami.  Wypełnić należy tylko białe pola.  W polach wyboru należy wstawić znak X. We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak „” (myślnik). Przewidywany czas wypełnienia formularza: ⇒ dla postaci elektronicznej – 10 min, ⇒ dla postaci papierowej – 15 min. Sprawozdanie końcowe Okres Od - ... - .. sprawozdawczy RRRR MM DD Nazwa zbiórki Sprawozdanie częściowe do - ... - ... RRRR MM DD I. Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej 1. Nazwa organizacji/komitetu społecznego 2. Siedziba 3. Dane do kontaktu  4. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki II. Informacja o wysokości i rodzaju rozdysponowanych ofiar w okresie sprawozdawczym 1. Suma rozdysponowanych środków pieniężnych w okresie sprawozdawczym 2. Cele, na które wydatkowano środki w okresie sprawozdawczym 3. Kategorie i ilość albo wartość rozdysponowanych darów rzeczowych 4. Dodatkowe informacje o rozdysponowaniu ofiar , PLN , PLN , PLN , PLN , PLN III. Informacja o wysokości i rodzaju poniesionych kosztów rozdysponowania ofiar w okresie sprawozdawczym, które zostały pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty rozdysponowania ofiar zbiórki publicznej ogółem 2. Koszty związane z organizacją rozdysponowania ofiar 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej dotyczącej zbiórki , PLN , PLN , PLN  4. Koszty administracyjne , PLN 5. Wynagrodzenia , PLN 6. Pozostałe koszty ogółem , PLN 7. Dodatkowe informacje o kosztach IV. Podpis osoby składającej/podpisy osób składających sprawozdanie