Rozporządzenie Ministra… (Dz.U. 2017.243)

Załącznik

Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej (Dz. U. poz. 1909 i 2091). Załącznik nr 1 Wzór CERTYFIKAT ROZPOCZĘCIA BUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO W...... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ..................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego budowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na budowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................. 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje dotyczące budowy statku: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad budową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Data rozpoczęcia budowy statku (zgodnie z umową) Kary umowne – wysokość i sposób naliczania (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) ...................................... ............................................................ Załącznik nr 2 Wzór CERTYFIKAT ROZPOCZĘCIA PRZEBUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ..................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego przebudowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na przebudowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje dotyczące statku i jego przebudowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad przebudową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Nazwa statku Sygnał rozpoznawczy statku Port rejestracji statku Pojemność brutto statku Numer IMO statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Numer identyfikacyjny właściciela statku nadany przez IMO Data rozpoczęcia przebudowy statku (zgodnie z umową) Kary umowne – wysokość i sposób naliczania (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość przebudowy statku brutto (zgodnie z umową) Cel przebudowy statku (art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych) ☐zmiana przeznaczenia statku (powodująca zmiany w certyfikacie bezpieczeństwa) ☐zmiana źródła napędu ☐inny (wartość całkowita wynosząca co najmniej równowartość w złotych kwoty 5 000 000 euro) ...................................... ............................................................ Załącznik nr 3 Wzór CERTYFIKAT ZAKOŃCZENIA BUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ....................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego budowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na budowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje na temat dokumentów uznanej organizacji: Instytucja wydająca Rodzaj dokumentu Data wystawienia Numer dokumentu Informacje dotyczące statku i jego budowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad budową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Nazwa statku Sygnał rozpoznawczy statku Port rejestracji statku Pojemność brutto statku Numer IMO statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Numer identyfikacyjny właściciela statku nadany przez IMO Data rozpoczęcia budowy statku (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość budowy statku brutto (rzeczywista) Numer faktury (faktur VAT) dotyczącej realizacji umowy na budowę/przebudowę statku Numer Certyfikatu rozpoczęcia budowy statku ...................................... ............................................................ Załącznik nr 4 Wzór CERTYFIKAT ZAKOŃCZENIA PRZEBUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO W.... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ....................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: .......................................................................................................................................... Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego przebudowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Informacje dotyczące umowy na przebudowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje na temat dokumentów uznanej organizacji: Instytucja wydająca Rodzaj dokumentu Data wystawienia Numer dokumentu Informacje dotyczące statku i jego przebudowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad przebudową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Nazwa statku Sygnał rozpoznawczy statku Port rejestracji statku Pojemność brutto statku Numer IMO statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Numer identyfikacyjny właściciela statku nadany przez IMO Data rozpoczęcia przebudowy statku (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość przebudowy statku brutto (rzeczywista) Numer faktury (faktur VAT) dotyczącej realizacji umowy na budowę/przebudowę statku Cel przebudowy statku (art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych) ☐zmiana przeznaczenia statku (powodująca zmiany w certyfikacie bezpieczeństwa) ☐zmiana źródła napędu ☐inny (wartość całkowita wynosząca najmniej równowartość w złotych kwoty 5 000 000 euro) Numer Certyfikatu rozpoczęcia przebudowy statku ...................................... ............................................................ Załącznik nr 5 Wzór CERTYFIKAT ROZPOCZĘCIA BUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ....................................................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego budowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na budowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje dotyczące budowy statku: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad budową statku Rodzaj i przeznaczenie statku (zgodnie z umową) Data rozpoczęcia budowy statku (zgodnie z umową) Kary umowne – wysokość i sposób naliczania (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) ...................................... ............................................................ Załącznik nr 6 Wzór CERTYFIKAT ROZPOCZĘCIA PRZEBUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ....................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................ Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego przebudowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na przebudowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: .............................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje dotyczące statku i jego przebudowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad przebudową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Numer rejestracyjny statku Port macierzysty statku Wyporność [m], nośność [t], liczba pasażerów Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Data rozpoczęcia przebudowy statku (zgodnie z umową) Kary umowne – wysokość i sposób naliczania (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość przebudowy statku brutto (zgodnie z umową) Cel przebudowy statku (art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych) ☐zmiana przeznaczenia statku (powodująca zmiany w certyfikacie bezpieczeństwa) ☐zmiana źródła napędu ☐inny (wartość całkowita wynosząca co najmniej równowartość w złotych kwoty 5 000 000 euro) ...................................... ............................................................ Załącznik nr 7 Wzór CERTYFIKAT ZAKOŃCZENIA BUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/ Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ..................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego budowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na budowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: ................................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje na temat dokumentów uznanej organizacji: Instytucja wydająca Rodzaj dokumentu Data wystawienia Numer dokumentu Informacje dotyczące statku i jego budowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad budową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Numer rejestracyjny statku Port macierzysty statku Wyporność [m] i nośność [t], liczba pasażerów Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Data rozpoczęcia budowy statku (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość budowy statku brutto (rzeczywista) Numer faktury (faktur VAT) dotyczącej realizacji umowy na budowę/przebudowę statku Numer Certyfikatu rozpoczęcia budowy statku ...................................... ............................................................ Załącznik nr 8 Wzór CERTYFIKAT ZAKOŃCZENIA PRZEBUDOWY STATKU WYDANY PRZEZ DYREKTORA URZĘDU ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ W... nr Certyfikatu: ................................ na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm. ). Dane przedsiębiorcy okrętowego:* 1. Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko, PESEL: ....................................................................................................................................................... 3. Adres siedziby/zamieszkania: ............................................................................................................... 4. NIP/Numer uzyskany w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie służący do celów identyfikacji podatkowej (w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego): ..................................................................................................................... 5. REGON: ........................................................................................................................................ 6. KRS: ............................................................................................................................................. Dane zamawiającego (podmiotu zlecającego przebudowę statku): Pełna nazwa i adres siedziby: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Informacje dotyczące umowy na przebudowę statku: 1. Data i miejsce zawarcia umowy: ............................................................................................................ 2. Numer umowy: ................................................................................................................................. 3. Strony umowy: .............................................................................................................................. 4. Do umowy dołączona została lista dostawców, poddostawców, wykonawców, podwykonawców (Makers List). TAK/NIE** Dane osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy okrętowego: 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 2. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: .......................................................................................................... Informacje na temat dokumentów uznanej organizacji: Instytucja wydająca Rodzaj dokumentu Data wystawienia Numer dokumentu Informacje dotyczące statku i jego przebudowy: Instytucja klasyfikacyjna sprawująca nadzór nad przebudową statku Rodzaj i przeznaczenie statku Numer rejestracyjny statku Port macierzysty statku Wyporność [m] i nośność [t], liczba pasażerów Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku Imię i nazwisko/Nazwa oraz adres właściciela statku Data rozpoczęcia przebudowy statku (zgodnie z umową) Data dostawy statku (zgodnie z umową) Wartość przebudowy statku brutto (rzeczywista) Numer faktury(faktur VAT) dotyczącej realizacji umowy na budowę/przebudowę statku Cel przebudowy statku (art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 lipca 2016 r. o aktywizacji przemysłu okrętowego i przemysłów komplementarnych) ☐zmiana przeznaczenia statku (powodująca zmiany w certyfikacie bezpieczeństwa) ☐zmiana źródła napędu ☐inny (wartość całkowita wynosząca co najmniej równowartość w złotych kwoty 5 000 000 euro) Numer Certyfikatu rozpoczęcia przebudowy statku ...................................... ............................................................

w sprawie wzorów certyfikatów rozpoczęcia i zakończenia budowy oraz przebudowy statku

§ 1.

§ 2.

Załącznik