Załącznik
POTWIERDZENIE UZNANIA DYPLOMU/ŚWIADECTWA* ENDORSEMENT ATTESTING THE RECOGNITION OF A CERTIFICATE POTWIERDZENIE UZNANIA DYPLOMU ENDORSEMENT ATTESTING THE RECOGNITION OF A CERTIFICATE ZEZWOLENIE DISPENSATION ZEZWOLENIE DISPENSATION ŚWIADECTWO MŁODSZEGO MARYNARZA POKŁADOWEGO DECK HAND CERTIFICATE ŚWIADECTWO MARYNARZA WACHTOWEGO RATING FORMING PART OF A NAVIGATIONAL WATCH CERTIFICATE ŚWIADECTWO STARSZEGO MARYNARZA RATING AS ABLE SEAFARER DECK CERTIFICATE ...................... ŚWIADECTWO MŁODSZEGO MOTORZYSTY WIPER CERTIFICATE ŚWIADECTWO MOTORZYSTY WACHTOWEGO RATING FORMING PART OF AN ENGINE ROOM WATCH CERTIFICATE ŚWIADECTWO STARSZEGO MOTORZYSTY RATING AS ABLE SEAFARER ENGINE CERTIFICATE ŚWIADECTWO ELEKTROMONTERA ELECTRO-TECHNICAL RATING CERTIFICATE ŚWIADECTWO MŁODSZEGO KUCHARZA OKRĘTOWEGO COOK ASSISTANT CERTIFICATE ŚWIADECTWO KUCHARZA OKRĘTOWEGO COOK CERTIFICATE DYPLOM OFICERA WACHTOWEGO NA STATKACH O POJEMNOŚCI BRUTTO 500 I POWYŻEJ OFFICER IN CHARGE OF A NAVIGATIONAL WATCH CERTIFICATE DYPLOM STARSZEGO OFICERA NA STATKACH O POJEMNOŚCI BRUTTO OD 500 DO 3000 CHIEF MATE CERTIFICATE DYPLOM STARSZEGO OFICERA NA STATKACH O POJEMNOŚCI BRUTTO 3000 I POWYŻEJ CHIEF MATE CERTIFICATE x x x x x DYPLOM KAPITANA NA STATKACH O POJEMNOŚCI BRUTTO OD 500 DO 3000 MASTER CERTIFICATE DYPLOM KAPITANA ŻEGLUGI WIELKIEJ NA STATKACH O POJEMNOŚCI BRUTTO 3000 I POWYŻEJ MASTER MARINER CERTIFICATE ........................................................... data/date ................................. Nazwa statku Ship's name Zaświadczenie o pełnieniu wachty nawigacyjnej Certificate of watchkeeping service on the bridge (Wymagane do uzyskania dyplomu oficera wachtowego - prawidłoII/1 Konwencji STCW 1978 z późniejszymi poprawkami) (Required for certification of officer in charge of navigational - regulation II/1 of the STCW Convention 1978 as amended) Zaświadcza się niniejszym, że ........................................................................................................ This is to certify that był zatrudniony na stanowisku ....................................................................................................... served in capacity of na statku .......................................................................................................................................... on board ......................................................................................................................................................... i pełnił wachtę na mostku pod nadzorem kwalifikowanego oficera wachtowego and performed bridge watchkeeping duties under supervision of a qualified officer od/from ........................................................ do/till ....................................................... W/w marynarz był zatrudniony przez: ............................................................................................. The a/m seafarer was employed by: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Kapitan/Master Pieczątka statku/Ship's stamp ....................................................... NAZWA MJE WYSTAWIAJĄCEGO ZAŚWIADCZENIE Miejsce wystawienia, data ............... Zaświadczenie nr ...... o zaliczeniu książki praktyk Zaświadcza się niniejszym, że............................................................................................................................... urodzony(a) .......................................... w ................................. uzyskał zaliczenie książki praktyk w dniu....................... o numerze...................................................................... wydanej przez ................................................................................................................................................... Szkolenie, którego dotyczy książka praktyk, odbyło się w dniach od ........... do ............... Praktyka pływania/praktyka pływania i praktyka w zakładach produkcyjnych (warsztatach itp.) potwierdzona w książce praktyk odbywała się w okresie/okresach: 1. od ............... do ................. 2. od ............... do ................. 3. od ............... do ................. (Ewentualne dodatkowe informacje: .......................................................................................................................................... ...............) Zaświadczenie potwierdza odbycie nadzorowanej praktyki pływania w wymiarze 12 miesięcy w dziale pokładowym w żegludze międzynarodowej, w tym 6 miesięcy pełnienia obowiązków wachtowych na mostku / ... miesięcy w dziale maszynowym na statkach morskich i ... miesięcy praktyki w zakładach produkcyjnych (warsztatach itp.), w tym 6 miesięcy pełnienia obowiązków wachtowych w maszynie. Zaświadczenie wydaje się na podstawie § 31 ust. 1 pkt 1 / § 39 ust. 1 pkt. 1 / § 49 ust. 1 pkt 1 / § 54 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia .... w sprawie wyszkolenia i kwalifikacji członków załóg statków morskich (Dz. U. poz. ....). Osoba upoważniona do wystawienia zaświadczenia ......................................................... DYPLOM OFICERA WACHTOWEGO ŻEGLUGI PRZYBRZEŻNEJ OFFICER IN CHARGE OF A NAVIGATIONAL WATCH CERTIFICATE DYPLOM KAPITANA ŻEGLUGI PRZYBRZEŻNEJ MASTER CERTIFICATE DYPLOM SZYPRA 2 KLASY ŻEGLUGI KRAJOWEJ DYPLOM SZYPRA 1 KLASY ŻEGLUGI KRAJOWEJ DYPLOM OFICERA MECHANIKA WACHTOWEGO NA STATKACH O MOCY MASZYN GŁÓWNYCH 750 kW I POWYŻEJ ENGINEER OFFICER IN CHARGE OF WATCH CERTIFICATE DYPLOM DRUGIEGO OFICERA MECHANIKA NA STATKACH O MOCY MASZYN GŁÓWNYCH OD 750 kW DO 3000 kW SECOND ENGINEER OFFICER CERTIFICATE DYPLOM DRUGIEGO OFICERA MECHANIKA NA STATKACH O MOCY MASZYN GŁÓWNYCH 3000 kW I POWYŻEJ SECOND ENGINEER OFFICER CERTIFICATE DYPLOM STARSZEGO OFICERA MECHANIKA NA STATKACH O MOCY MASZYN GŁÓWNYCH OD 750 kW DO 3000 kW CHIEF ENGINEER OFFICER CERTIFICATE DYPLOM STARSZEGO OFICERA MECHANIKA NA STATKACH O MOCY MASZYN GŁÓWNYCH 3000 kW I POWYŻEJ CHIEF ENGINEER OFFICER CERTIFICATE DYPLOM OFICERA ELEKTROAUTOMATYKA OKRĘTOWEGO ELECTRO-TECHNICAL OFFICER CERTIFICATE ........................................................... data/date ................................. Nazwa statku Ship's name Zaświadczenie o pełnieniu wachty maszynowej Documentary evidence of engine-room watchkeeping duties (Wymagane do uzyskania dyplomu oficera mechanika wachtowego - prawidłoIII/1 Konwencji STCW 1978 z póżniejszymi poprawkami) (Required for certification of officer in charge of an engineering watch - regulation III/1 of the STCW Convention 1978 as amended) Zaświadcza się niniejszym, że ........................................................................................................ This is to certify that był zatrudniony na stanowisku ....................................................................................................... served in capacity of na statku .......................................................................................................................................... on board ......................................................................................................................................................... i pełnił wachtę maszynową pod nadzorem kwalifikowanego oficera mechanika wachtowego and performed engine-room watchkeeping duties under the supervision of a qualified engineer officer od/from ........................................................ do/till ....................................................... W/w marynarz był zatrudniony przez: ............................................................................................. The a/m seafarer was employed by: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Starszy Mechanik/Chief Engineer Pieczątka statku/Ship's stamp ....................................................... DYPLOM OFICERA MECHANIKA W ŻEGLUDZE KRAJOWEJ ŚWIADECTWO MŁODSZEGO RYBAKA RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO JUNIOR DECK FISHERMAN CERTIFICATE SEAGOING FISHING ŚWIADECTWO RYBAKA RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO FISHERMAN CERTIFICATE SEAGOING FISHING ŚWIADECTWO STARSZEGO RYBAKA RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO ABLE FISHERMAN CERTIFICATE SEAGOING FISHING DYPLOM SZYPRA KLASY 2 RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO SKIPPER CLASS 2 CERTIFICATE SEAGOING FISHING DYPLOM SZYPRA KLASY 1 RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO SKIPPER CLASS 1 CERTIFICATE SEAGOING FISHING DYPLOM SZYPRA ŻEGLUGI NIEOGRANICZONEJ RYBOŁÓWSTWA MORSKIEGO SKIPPER IN UNLIMITED VOYAGES SEAGOING FISHING . . . . . . . ŚWIADECTWO PRZESZKOLENIA W ZAKRESIE WSPÓŁPRACY ZE SŁUŻBAMI SAR Certificate of Training in Co-operation between Passenger Ship on Fixed Routes and Search and Rescue Services . Certificate of Training in International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention Familiarization (ISM Code) . . ŚWIADECTWO PRZESZKOLENIA W ZAKRESIE OBSŁUGI I KONSERWACJI UKŁADÓW ZASILANIA O NAPIĘCIU PRZEKRACZAJĄCYM 1 kV Certificate of Training in operation and maintenance of power systems in excess of 1 kV . ........................................................... data/date ................................. Nazwa statku/ Ship's name Zaświadczenie potwierdzające odbycie praktyki pływania Documentary evidence of sea service Zaświadcza się niniejszym, że .................................................................................................... This is to certify that był zatrudniony na stanowisku ................................................................................................... served in capacity of na statku ..................................................................................................................................... on board ...................................................................................................................................................... od/from ..................................................... do/till ........................................................ W/w marynarz był zatrudniony przez: ........................................................................................ The a/m seafarer was employed by: ...................................................................................................................................................... Dodatkowe informacje o statku, obowiązkach lub rejonach żeglugi: Additional information concerning the vessel, specific duties and/or voyage area: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Kapitan/Master Pieczątka statku/Ship's stamp .......................................................