Załącznik

 WZÓR ................................................. (imię i nazwisko) .......................................................... Wniosek do (stopień służbowy i stanowisko) .......................................................... ......................................... (miejsce pełnienia służby) .......................................................... ......................................... .......................................................... (miejsce zamieszkania – adres) ......................................... WNIOSEK O WYPŁATĘ RÓWNOWAŻNIKA Z TYTUŁU DOJAZDU DO MIEJSCA PEŁNIENIA SŁUŻBY Wnoszę o wypłatę równoważnika z tytułu dojazdu do miejsca pełnienia służby za miesiąc...... ........................................................... z miejscowości ................................................................. (miejscowość zamieszkania) do miejscowości ........................................................................................................................... (miejscowość pełnienia służby) Oświadczam, że: 1. Dojeżdżam do miejscowości pełnienia służby autobusem/koleją/innym środkiem komunikacji publicznej/prywatnym pojazdem mechanicznym*. 2. Nie posiadam lokalu mieszkalnego i nie zamieszkuję (dotyczy to również mojego małżonka) w miejscowości, w której pełnię służbę, ani w miejscowości pobliskiej. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości zamiesz- kania do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi ................... km**.  3. Nie otrzymuję równoważnika pieniężnego z tytułu przeniesienia do innej miejscowości na podstawie art. 169 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.). 4. Czas dojazdu publicznymi środkami transportu zbiorowego, przewidziany w rozkładzie jazdy od stacji (przystanku) zlokalizowanej najbliżej miejsca zamieszkania do stacji (przystanku) zlokalizowanej najbliżej miejsca pełnienia służby, łącznie z przesiadkami, wynosi ..................................................... . 5. Informacje dodatkowe: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6. Przedkładam następujące dokumenty: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................................. (data i podpis funkcjonariusza) *Niepotrzebne skreślić. **Właściwe wypełnić.  .......................................................... (imię i nazwisko) .......................................................... (stopień służbowy i stanowisko) .......................................................... (miejsce pełnienia służby) WZÓR WYKAZ DNI PEŁNIENIA SŁUŻBY W miesiącu ................................................ pełniłem/am* służbę w następujących dniach: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. ** ............................................................ (data i podpis funkcjonariusza) Potwierdzam prawdziwość powyższej informacji ................................................................................. (data i podpis bezpośredniego przełożonego funkcjonariusza) * Niepotrzebne skreślić. ** Dni pełnienia służby zaznaczyć, wpisując literę „D” – służba dzienna lub „N” – dzień rozpoczęcia służby nocnej w odpowiednie miejsce tabeli.