Załącznik

 WZÓR KARTA WYPADKU W DRODZE DO MIEJSCA PEŁNIENIA SŁUŻBY LUB W DRODZE POWROTNEJ ZE SŁUŻBY ...................................................... I. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Stopień służbowy, imię, nazwisko, imię ojca: .................................................................................................................. 2. PESEL: .................................................................................................... 3. Dokument tożsamości (legitymacja służbowa, seria i numer): .................................................................................................................. 4. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................... II. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data i miejsce: ............................................................................................. 2. W dniu wypadku poszkodowany: a) miał rozpocząć służbę o godzinie ................................................................ b) zakończył służbę o godzinie ....................................................................... 3. Wypadek zdarzył się: w drodze do miejsca pełnienia służby/w drodze powrotnej ze służby*. 4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. W sprawie wypadku były / nie były*podjęte czynności przez odpowiednie organy: .................................................................................................................. ..................................................................................................................  6. Do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu / środków odurzających / substancji psychotropowych / innych substancji o podobnym działaniu*, ponieważ .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Zdarzenie jest wypadkiem: w drodze do miejsca pełnienia służby / w drodze powrotnej ze służby: TAK / NIE* 8. Uzasadnienie nieuznania zdarzenia za wypadek: w drodze do miejsca pełnienia służby / w drodze powrotnej ze służby*: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. III. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Data i miejsce sporządzenia karty wypadku: ...................................................... 2. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w terminie 14 dni: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 3. Pieczęcie i podpisy członków komisji powypadkowej: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Pieczęć i podpis Komendanta Służby Ochrony Państwa: .................................................................................................................. 5. Potwierdzenie odbioru karty wypadku (data i podpis): .................................................................................................................. *Niepotrzebne skreślić.