Załącznik

WZÓR (Format A-4) WNIOSEK o przeprowadzenie badania technicznego pojazdu w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów Na podstawie art. 81 ust. 12d ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1251) wnoszę o przeprowadzenie badania technicznego: 1) ciągnika rolniczego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h, 2) ciągnika gąsiennicowego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h, 3) przyczepy przeznaczonej do łączenia z wyżej wymienionymi pojazdami: marka, model ...................................................................................................................................................................., numer rejestracyjny .........................................................................................................................................................., numer identyfikacyjny (VIN) / numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................... w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów .................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że dysponuję infrastrukturą, która spełnia wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 84b ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, w tym zapewniającą punkt odbioru energii elektrycznej o napięciu znamionowym 230 V lub 400 V. ................................................................................. ––––––––––––––––––––––