Załącznik

 WZÓR Dokument potwierdzający kalibrację blokady alkoholowej (nazwa producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela wykonującego kalibrację) Numer dokumentu Data kalibracji Właściciel pojazdu (imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu) ................................... Producent urządzenia ................................. Typ urządzenia ................................. Numer seryjny urządzenia (adres właściciela pojazdu) Data ważności kalibracji od dnia wystawienia ................................. ................................. ................................. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu Przyrząd spełnia wymagania/nie spełnia wymagań§ 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 8 lipca 2016 r. w sprawie wymagań funkcjonalnych i wymogów technicznych blokady alkoholowej oraz wzoru dokumentu potwierdzającego kalibrację blokady alkoholowej (Dz. U. poz. 1072) ........................ ........................................... (miejscowość, data) (podpis) ......................................... (imię i nazwisko, stanowisko osoby wykonującej kalibrację) Dokument powinien być sporządzony na papierze z zabezpieczeniem w postaci kolorowej grafiki lub znaku wodnego, odpowiadającym znakowi producenta urządzenia lub jego upoważnionego przedstawiciela. Niepotrzebne skreślić.