Załącznik

WZÓR KARTA ZGŁOSZENIOWA DO CENTRALNEGO REJESTRU DAWEK I. NAZWA I ADRES JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ DOKONUJĄCEJ ZGOSZENIA, NR REGON .................................................................................................................................... .................................................................................................................................. II. INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY ZGŁOSZENIE NAZWISKO: IMIONA: PŁEĆ: M NAZWA I NUMER DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ PRACOWNIKA DATA URODZENIA: III. DAWKA [mSv] SKUTECZNA (EFEKTYWNA) E W TYM OBCIĄŻAJĄCA E(50) OKRES REJESTRACYJNY INFORMACJA O RODZAJU WYKONYWANEJ PRACY OKOLICZNOŚCI NARAŻENIA a PODSTAWA OCENY a PODMIOT, KTÓRY WYKONAŁ POMIARY INFORMACJA O PODJĘTYCH DZIAŁANIACH LEKARZ SPRAWUJĄCY NADZÓR MEDYCZNY NAD PRACOWNIKIEM ................................................ (data sporządzenia zgłoszenia) NUMER PESEL: K RÓWNOWAŻNA W SOCZEWCE OKA W SKÓRZE W KOŃCZYNACH b c d e b c d e ..................................... (podpis kierownika jednostki organizacyjnej) .......................................... DATA ZAŁOŻENIA KARTY: WZÓR