Załącznik
WZÓR ZAPOZNAŁEM SIĘ .......................................................... ............................................................... PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY ................................................................................................................................................ Czas zatrzymania osoby Miejsce zatrzymania ......................................................................................................................... Zatrzymania dokonał .................................................... z ................................................................... Miejsce i czas sporządzenia protokołu ................................... Osoby uczestniczące w czynności ........................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Na podstawie: art. 9 ust. 1 / art. 11 ust. 1 pkt 5* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w związku z: art. 75 § 2 / art. 244 § 1 / art. 247 § 1 / art. 285 § 2 / art. 605a / 607k § 2a* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego, art. 394 ust. 1 / 1a pkt 1, 2, 3, 4* ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, art. 78a ust. 1 / 2* ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin, art. 87 ust. 1 pkt 1, 2, 3, 4, 5* ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, art. 91 § 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia, art. 79 § 1 / 2* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy, .................................................................................................................................., art. 11 ust. 1 pkt 5a / art. 11 ust. 1 pkt 5aa* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej. Osoba zatrzymana: ..................................................................................................................... syn/córka* ............................................................................................................................... zamieszkały(-ła) w ..................................................................................................................... Tożsamość osoby zatrzymanej ustalono na podstawie: dowodu osobistego / dokumentu: paszportowego/podróży/mObywatel/innego* ........................................... ............................................................................. numer PESEL** sprawdzenia pobranych od osób odcisków linii papilarnych lub wymazu ze śluzówki policzków w zbiorach danych, do których Straż Graniczna ma dostęp ............................................................................................. ............................................................................................................................................... oświadczenia .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Rysopis: .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Dane małoletniego cudzoziemca pozostającego pod opieką zatrzymanego cudzoziemca:*** ........................... ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Przyczyna(-ny) zatrzymania: .................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Oświadczenie osoby zatrzymanej: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach oraz o prawie wniesienia zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania do właściwego prokuratora. Otrzymałem(-łam): pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w postępowaniu karnym (art. 244 § 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego), pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego na podstawie europejskiego nakazu zatrzymania (art. 607l § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego), pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w sprawie o wykroczenie (art. 46 § 7 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia), pouczenie o uprawnieniach osoby zatrzymanej na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 5a albo 5aa ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej). ......................................................................... Po pouczeniu osoba zatrzymana oświadczyła: ....................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Oświadczenie osoby zatrzymanej w związku z zatrzymaniem: ................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Oświadczenie osoby zatrzymanej o jej stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: ..... .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... Osoba zatrzymana była / nie była* badana przez lekarza: ............................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Podczas zatrzymania użyto / nie użyto* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano / nie wykorzystano* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej: .............................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. Do protokołu załączono: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. Omówienie skreśleń, poprawek i uzupełnień: .......................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Czynność zakończono: Zarzuty dotyczące treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności oraz oświadczenie prowadzącego czynność, a także informacja o przyczynach odmowy złożenia podpisu przez osobę zatrzymaną lub osobę uczestniczącą w czynności: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi* ........................................... .............................................. .............................................. Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) ......................................................................................... O zatrzymaniu zawiadomiono prokuratora ............................................................. w .............................. telefonicznie / drogą teleinformatyczną* ............................................................ Zatrzymanego(-ną) ..................................................................................................................................... przekazano* do dyspozycji Policji/Sądu* .............................................. w .............................. / zwolniono*. ............................................................ WZÓR ............................................................ .............................................................. ZAPOZNAŁEM SIĘ PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA NIELETNIEGO ............................................................ dnia ......................................... godz. ...................................................... ................................................................................................ z .......................................................................................... działając na podstawie: art. 48 ust. 1 i 2 / art. 50 / art. 59 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich (dalej jako „u.w.r.n.”) / polecenia sądu / prokuratora w dniu ................................... o godz. ............................ w .................................................................................................. zatrzymał ............................................................................................................................................................................... numer PESEL syna/córkę ............................................................................................................................................................................ urodzonego(-ną) ......................................................... w ..................................................................................................... zamieszkałego(-łą)/przebywającego(-cą) ............................................................................................................................ którego(-rej) tożsamość ustalił na podstawie: ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Rysopis: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Przyczyna(-ny) zatrzymania nieletniego: ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Oświadczenie zatrzymanego nieletniego: Nieletni w dniu ...................................... o godz. ..................... poinformowany o przyczynie zatrzymania oraz pouczony o przysługującym mu w związku z tym prawie do złożenia zażalenia do sądu rodzinnego na czynności naruszające jego prawa, a także zażalenia na zasadność, legalność oraz prawidłowość zatrzymania (art. 85 ust. 1 u.w.r.n.), skorzystania z prawa do obrony, w tym prawa do korzystania z pomocy obrońcy oraz prawa do złożenia wniosku o wyznaczenie obrońcy z urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 38 ust. 3 u.w.r.n., prawa do składania wyjaśnień lub odpowiedzi na poszczególne pytania, prawa do odmowy składania wyjaśnień lub odpowiedzi na poszczególne pytania, prawa do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza, jeżeli nie włada w wystarczającym stopniu językiem polskim oraz prawa do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza migowego, jeżeli jest osobą, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (art. 36 ust. 1 u.w.r.n.), umożliwienia nawiązania w dostępnej formie kontaktu z rodzicem albo opiekunem lub z obrońcą (art. 48 ust. 6 u.w.r.n.) oraz nawiązania kontaktu z właściwym urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym, a w razie zatrzymania osoby nieposiadającej żadnego obywatelstwa – z przedstawicielem państwa, w którym ma ona stałe miejsce zamieszkania (art. 612 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego), prawie do złożenia oświadczenia do protokołu zatrzymania, prawie do otrzymania kopii protokołu zatrzymania, prawie do kontaktu z rodzicem albo opiekunem lub z obrońcą, prawie do dostępu do niezbędnej pomocy medycznej, a także o treści art. 48 ust. 9 u.w.r.n. oświadczył, co następuje: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ...................................................................... ..................................................................... Zatrzymany nieletni był / nie był badany przez lekarza. Oświadczenie zatrzymanego o stanie zdrowia: ......................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Do protokołu załączono: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Omówienie skreśleń, poprawek i uzupełnień: .......................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty dotyczące treści protokołu oraz oświadczenie prowadzącego czynność, a także informacja o przyczynach odmowy złożenia podpisu przez zatrzymanego nieletniego lub osobę uczestniczącą w czynności: ............................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi .............................................. ............................................. .............................................. Kopię protokołu otrzymałem w dniu ................................................................. o godz. ....................................................... .............................................................. Zgodnie z art. 48 ust. 5 pkt 2 u.w.r.n o zatrzymaniu nieletniego oraz o przyczynach jego zatrzymania, przysługującym mu prawie do: złożenia zażalenia do sądu rodzinnego na czynności naruszające jego prawa, a także zażalenia na zasadność, legalność oraz prawidłowość zatrzymania (art. 85 ust. 1 u.w.r.n.), skorzystania z prawa do obrony, w tym prawa do korzystania z pomocy obrońcy oraz prawa do złożenia wniosku o wyznaczenie obrońcy z urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 38 ust. 3 u.w.r.n., prawa do składania wyjaśnień lub odpowiedzi na poszczególne pytania, prawa do odmowy składania wyjaśnień lub odpowiedzi na poszczególne pytania, prawa do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza, jeżeli nie włada w wystarczającym stopniu językiem polskim oraz prawa do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza migowego, jeżeli jest osobą, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (art. 36 ust. 1 u.w.r.n.), umożliwienia nawiązania w dostępnej formie kontaktu z rodzicem albo opiekunem lub z obrońcą (art. 48 ust. 6 u.w.r.n.) oraz nawiązania kontaktu z właściwym urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym, a w razie zatrzymania osoby nieposiadającej żadnego obywatelstwa – z przedstawicielem państwa, w którym ma ona stałe miejsce zamieszkania (art. 612 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego), prawie do złożenia oświadczenia do protokołu zatrzymania, prawie do otrzymania kopii protokołu zatrzymania, prawie do kontaktu z rodzicem albo opiekunem lub z obrońcą, prawie do dostępu do niezbędnej pomocy medycznej, a także o treści art. 48 ust. 9 u.w.r.n. zawiadomiono: ojca ........................................................................................... dnia .................................... o godz. ................................. matkę ........................................................................................ dnia .................................... o godz. .............................. opiekuna ................................................................................... dnia .................................... o godz. ................................. Rodzica / opiekuna prawnego o zatrzymaniu nieletniego zawiadomiono telefonicznie/osobiście: ...................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Kopię protokołu zatrzymania nieletniego doręczono ...................................................................................... .................................................................................................................................................... w dniu ...................................................................... o godz. ......................................................... Zgodnie z art. 48 ust. 5 pkt 1 u.w.r.n. o zatrzymaniu nieletniego w dniu ............................................ o godz. .................. zawiadomiono sąd rodzinny w .............................................................................................................................................. telefonicznie/osobiście lub przez przesłanie protokołu zatrzymania nieletniego pocztą elektroniczną / faksem / doręczenie ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Kopię protokołu zatrzymania nieletniego doręczono sądowi rodzinnemu ............................................................. ................................................................................................................................................ w dniu ....................................................................... o godz. ........................................................ Zatrzymany nieletni został umieszczony w ....................................................................................................................... ................................................................................................................................................ dnia ............................. o godz. .......................... przez ............................................................................... Nieletniemu należy uniemożliwić kontakt z: .......................................................................................... Nieletniego przekazano: .................................................................................................................. Zatrzymanego nieletniego zwolniono dnia ........................................................... o godz. ............................. i przekazano rodzicom/rodzicowi/opiekunowi ........................................................................................................................................ ..................................................................................... ......................................................... Objaśnienia: Niewłaściwe skreślić. Jeżeli został nadany. Jeżeli nie ustalono numeru PESEL. WZÓR POUCZENIE O UPRAWNIENIACH OSOBY ZATRZYMANEJ NA PODSTAWIE ART. 11 UST. 1 PKT 5A ALBO 5AA USTAWY Z DNIA 12 PAŹDZIERNIKA 1990 R. O STRAŻY GRANICZNEJ Osobie zatrzymanej na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 5a albo 5aa ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej przysługują: 1) prawo do informacji o przyczynie zatrzymania i do bycia wysłuchanym (art. 244 § 2); 2) prawo do złożenia lub odmowy złożenia oświadczenia w swojej sprawie (art. 244 § 2); 3) prawo do niezwłocznego kontaktu z adwokatem lub radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy; w wyjątkowych przypadkach, uzasadnionych szczególnymi okolicznościami, funkcjonariusz może zastrzec, że będzie przy niej obecny (art. 245 § 1); 4) prawo do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza (art. 72 § 1) – jeżeli osoba zatrzymana nie zna wystarczająco języka polskiego; 5) prawo do otrzymania odpisu protokołu zatrzymania (art. 244 § 3 zdanie trzecie); 6) prawo do zawiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej lub innej wskazanej osoby, jak również pracodawcy, szkoły, uczelni, dowódcy oraz osoby zarządzającej przedsiębiorstwem zatrzymanego albo przedsiębiorstwem, za które jest on odpowiedzialny (art. 245 § 3 w zw. z art. 261 § 1, § 2 i § 3); 7) prawo do kontaktu z urzędem konsularnym lub z przedstawicielstwem dyplomatycznym państwa, którego jest obywatelem – jeżeli osoba zatrzymana nie jest obywatelem polskim; jeżeli nie posiada żadnego obywatelstwa – prawo do kontaktu z przedstawicielem państwa, w którym osoba zatrzymana mieszka na stałe (art. 612 § 2); jeżeli przewiduje to umowa konsularna między Rzecząpospolitą Polską a państwem, którego osoba zatrzymana jest obywatelem, właściwy urząd konsularny lub przedstawicielstwo dyplomatyczne zostaną poinformowane o zatrzymaniu również bez jego prośby; 8) prawo do wniesienia do sądu zażalenia na zatrzymanie w terminie 7 dni od dnia zatrzymania; w zażaleniu można się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania (art. 246 § 1); 9) prawo do złożenia do właściwego miejscowo prokuratora zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania w terminie 7 dni od zatrzymania (art. 11 ust. 2a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej); 10) prawo do natychmiastowego zwolnienia, jeżeli przyczyny zatrzymania przestały istnieć, albo po upływie 48 godzin od chwili zatrzymania, o ile osoba zatrzymana nie zostanie w tym czasie przekazana do dyspozycji sądu z wnioskiem o zastosowanie tymczasowego aresztowania; w wypadku przekazania do dyspozycji sądu osoba zatrzymana zostanie zwolniona, jeżeli w ciągu 24 godzin od przekazania nie zostanie jej doręczone postanowienie o zastosowaniu tymczasowego aresztowania (art. 248 § 1 i § 2); 11) dostęp do niezbędnej pomocy medycznej. Potwierdzam otrzymanie pouczenia .................................................................................. _________________________________ WZÓR PROTOKÓŁ POBRANIA WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI ............................................................ POLICZKÓW OD OSOBY O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI / OD OSOBY USIŁUJĄCEJ UKRYĆ SWOJĄ ............................................................ TOŻSAMOŚĆ na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 5c lit. b ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: .............................. Rysopis osoby, od której pobrano wymaz: ................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Dane personalne i adresowe podane przez osobę, od której pobrano wymaz: ....................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Wymaz pobrany przez: ............................................................................................ ................................................................................................................................. z .............................................................................................................................. Osoby uczestniczące w czynności: ...................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. Środki przymusu bezpośredniego: zastosowano / nie zastosowano* ............................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Sposób zabezpieczenia próbki: Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz, w związku z pobraniem wymazu: ............................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Sposób zapakowania próbki: .................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Omówienie skreśleń i poprawek: ....................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie funkcjonariusza przeprowadzającego czynność: ....................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Do protokołu załączono: .................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Czynność zakończono: ....................................................... .................................................................. Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ........................................................... 2. ........................................................... 3. ........................................................... ––––––––––––––––––––– * Niepotrzebneskreślić. WZÓR PROTOKÓŁ POBRANIA OD OSOBY WYMAZU ............................................................ ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW W CELU IDENTYFIKACJI LUB WYKRYCIA ............................................................ SPRAWCY PRZESTĘPSTWA na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 5c lit. a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ............................. Rysopis osoby, od której pobrano wymaz: ................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Dane personalne i adresowe podane przez osobę, od której pobrano wymaz: ......................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Wymaz pobrany przez: ............................................................................................. ................................................................................................................................. z .............................................................................................................................. Osoby uczestniczące w czynności: ...................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. Środki przymusu bezpośredniego: zastosowano / nie zastosowano* ............................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Sposób zabezpieczenia próbki: Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz, w związku z pobraniem wymazu: ............................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Sposób zapakowania próbki: .................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Omówienie skreśleń i poprawek: ....................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie funkcjonariusza przeprowadzającego czynności: .......................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Do protokołu załączono: ................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Czynność zakończono: ....................................................... .................................................................. Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ........................................................... 2. ........................................................... 3. ........................................................... ––––––––––––––––––––– * Niepotrzebneskreślić. WZÓR NAKAZ DOPROWADZENIA 1. Polecam doprowadzić: Rodzaj, seria Lp. Imię (imiona) Nazwisko Obywatelstwo Płeć Data urodzenia i numer dokumentu tożsamości w dniu ........................................... w godzinach ............................................... z ...................................... do ..................................................................... 2. Doprowadzenia dokonują: a) dowódca grupy funkcjonariuszy dokonujących doprowadzenia .............................................................................................................. b) funkcjonariusze: .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 3. Uwagi o sposobie doprowadzania i osobie doprowadzanej / osobach doprowadzanych: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Doprowadzenia dokonuje się na podstawie: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .............................................................................. 5. Potwierdzenie doprowadzenia osoby/osób: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ...............................................................................
Tekst przepisu: akt wydany przez Rady Ministrów, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 2693.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.