Załącznik

WZÓR o udzielenie koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie przewozu lotniczego 1. oznaCzenie WnioskodaWCy Firma/Imię i nazwisko Siedziba/Miejsce zamieszkania Adres siedziby/Adres miejsca zamieszkania Adres do doręczeń Numer telefonu (opcjonalnie) Numer faksu (opcjonalnie) E-mail (opcjonalnie) Numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) (jeżeli posiada Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL) osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Główne miejsce prowadzenia działalności w rozumieniu art. 2 pkt 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty (Dz. Urz. UE L 293 z 31.10.2008, str. 3, Dz. Urz. UE L 212 z 22.08.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 11 z 14.01.2019, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 165 z 27.05.2020, str. 1) 2. WnioskoWany RodzaJ i typ pRzeWozu LotniCzeGo TYP PRZEWOZU LOTNICZEGO □ regularny przewóz lotniczy □ nieregularny przewóz lotniczy RODZAJ PRZEWOZU LOTNICZEGO □ pasażerowie □ towar □ poczta □ pasażerowie □ towar □ poczta 3. RODZAJ STATKÓW POWIETRZNYCH PRZEZNACZONYCH DO EKSPLOATACJI □ o maksymalnej masie startowej (MTOM) poniżej 10 ton lub o liczbie miejsc pasażerskich poniżej 20 □ bez ograniczenia maksymalnej masy startowej (MTOM) lub liczby miejsc pasażerskich 4. WYKAZ STATKÓW POWIETRZNYCH PRZEZNACZONYCH DO EKSPLOATACJI Typ statku Znaki rejestracyjne Maksymalna masa Liczba miejsc pasażerskich powietrznego startowa (MTOM) 5. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODSTAWOWEGO RODZAJU DZIAŁALNOŚCI Oświadczam, że przewóz lotniczy oddzielnie lub w połączeniu z każdą inną działalnością gospodarczą przy użyciu statku powietrznego lub z naprawą i konserwacją statków powietrznych stanowi podstawowy rodzaj działalności przedsiębiorstwa. □ TAK □ NIE PODPIS WNIOSKODAWCY (podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy) DATA IMIĘ I NAZWISKO PODPIS 6. WNIOSKODAWCA POSIADA CERTYFIKAT PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO (AOC) □ TAK: Data wydania certyfikatu AOC Numer certyfikatu AOC □ NIE: Data złożenia wniosku o wydanie certyfikatu AOC 7. WŁASNOŚĆ oRaz skuteCzna kontRoLa WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. A* * Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi. Należy wymienić wszystkie podmioty posiadające akcje/udziały. Spółki kapitałowe, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwa członkowskie Unii Europejskiej, niezależnie od części A wypełniają również część B. Wspólnik/akcjonariusz Obywatelstwo Liczba Imię i nazwisko/firma/ i miejsce posiadanych nazwa państwa zamieszkania/ udziałów lub członkowskiego UE Siedziba akcji Rodzaj/stopień % w całym kapitale, uprzywilejowania a w przypadku prostej udziału lub akcji spółki akcyjnej stosunek liczby akcji przysługujących temu akcjonariuszowi do liczby wszystkich akcji ustanowionych w prostej spółce akcyjnej WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. B** ** Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwo członkowskie Unii Europejskiej. Część B jest wypełniana niezależnie od części A. Należy wskazać wszystkie podmioty posiadające akcje lub udziały w sposób pośredni aż do osób fizycznych (ze wskazaniem ich obywatelstwa i miejsca zamieszkania) lub państw członkowskich Unii Europejskiej. Wspólnik/akcjonariusz Obywatelstwo Liczba Imię i nazwisko/firma/ i miejsce posiadanych nazwa państwa zamieszkania/ udziałów lub członkowskiego UE siedziba akcji Rodzaj/stopień % w całym kapitale, uprzywilejowania a w przypadku prostej udziału lub akcji spółki akcyjnej stosunek liczby akcji przysługujących temu akcjonariuszowi do liczby wszystkich akcji ustanowionych w prostej spółce akcyjnej WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. C*** *** Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi pozostającymi w związku prawnym lub faktycznym, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty, z innym przedsiębiorcą lub innymi przedsiębiorcami. Należy przedstawić informacje dotyczące charakteru związku, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia (WE) nr 1008/2008. 8. WYKAZ OSÓB STALE I FAKTYCZNIE KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEDSIĘBIORSTWA – CZŁONKÓW ZARZĄDU I PROKURENTÓW/OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I PROKURENTÓW Imię i nazwisko Obywatelstwo Pełniona funkcja 9. WYKAZ DOKUMENTÓW, INFORMACJI I OŚWIADCZEŃ DOŁĄCZONYCH do Wniosku: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 10. podpis WnioskodaWCy (podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy) Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia DATA IMIĘ I NAZWISKO PODPIS Sposób wypełnienia: 1. Pole oznaczone jako „□” wypełnia się, wstawiając znak „√”. 2. Pola wymagające uzupełnienia należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. WZÓR Informacje potwierdzające spełnianie warunków niezbędnych do utrzymania, zatwierdzenia albo zmiany koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie przewozu lotniczego 1. OZNACZENIE PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO Firma/Imię i nazwisko Siedziba/Miejsce zamieszkania Adres siedziby/Adres miejsca zamieszkania Adres do doręczeń Numer telefonu (opcjonalnie) Numer faksu (opcjonalnie) E-mail (opcjonalnie) Numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) (jeżeli posiada Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL) osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Główne miejsce prowadzenia działalności w rozumieniu art. 2 pkt 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty (Dz. Urz. UE L 293 z 31.10.2008, str. 3, Dz. Urz. UE L 212 z 22.08.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 11 z 14.01.2019, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 165 z 27.05.2020, str. 1) 2. WykonyWany RodzaJ i typ pRzeWozu LotniCzeGo TYP PRZEWOZU LOTNICZEGO □ regularny przewóz lotniczy □ nieregularny przewóz lotniczy RODZAJ PRZEWOZU LOTNICZEGO □ pasażerowie □ towar □ poczta □ pasażerowie □ towar □ poczta 3. RODZAJ STATKÓW poWietRznyCH pRzeznaCzonyCH do ekspLoataCJi □ o maksymalnej masie startowej (MTOM) poniżej 10 ton lub o liczbie miejsc pasażerskich poniżej 20 □ bez ograniczenia maksymalnej masy startowej (MTOM) lub liczby miejsc pasażerskich 4. WYKAZ STATKÓW poWietRznyCH pRzeznaCzonyCH do ekspLoataCJi Typ statku Znaki Maksymalna masa Liczba miejsc pasażerskich powietrznego rejestracyjne startowa (MTOM) 5. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODSTAWOWEGO RODZAJU DZIAŁALNOŚCI Oświadczam, że przewóz lotniczy oddzielnie lub w połączeniu z każdą inną działalnością gospodarczą przy użyciu statku powietrznego lub z naprawą i konserwacją statków powietrznych stanowi podstawowy rodzaj działalności przedsiębiorstwa. □ TAK □ NIE PODPIS PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO (podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji przewoźnika lotniczego) DATA IMIĘ I NAZWISKO PODPIS 6. PRZEWOŹNIK LOTNICZY POSIADA CERTYFIKAT PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO (aoC) □ TAK: Data wydania certyfikatu AOC Numer certyfikatu AOC □ NIE: Dodatkowe uwagi 7. WŁASNOŚĆ ORAZ skuteCzna kontRoLa WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. A* * Część wypełniana przez koncesjonariuszy będących spółkami kapitałowymi. Należy wymienić wszystkie podmioty posiadające akcje/udziały. Spółki kapitałowe, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwa członkowskie Unii Europejskiej, niezależnie od części A wypełniają również część B. Wspólnik/akcjonariusz Obywatelstwo Imię i nazwisko/firma/ i miejsce nazwa państwa zamieszkania/ członkowskiego UE siedziba Liczba Rodzaj/stopień % w całym kapitale, posiadanych uprzywilejowania a w przypadku prostej udziałów lub udziału lub akcji spółki akcyjnej stosunek akcji liczby akcji przysługujących temu akcjonariuszowi do liczby wszystkich akcji ustanowionych w prostej spółce akcyjnej WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. B** ** Część wypełniana przez koncesjonariuszy będących spółkami kapitałowymi, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwo członkowskie Unii Europejskiej. Część B jest wypełniana niezależnie od części A. Należy wskazać wszystkie podmioty posiadające akcje lub udziały w sposób pośredni aż do osób fizycznych (ze wskazaniem ich obywatelstwa i miejsca zamieszkania) lub państw członkowskich Unii Europejskiej. Wspólnik/akcjonariusz Obywatelstwo Liczba Imię i nazwisko/firma/ i miejsce posiadanych nazwa państwa zamieszkania/ udziałów lub członkowskiego UE siedziba akcji Rodzaj/stopień % w całym kapitale, uprzywilejowania a w przypadku prostej udziału lub akcji spółki akcyjnej stosunek liczby akcji przysługujących temu akcjonariuszowi do liczby wszystkich akcji ustanowionych w prostej spółce akcyjnej WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. C*** *** Część wypełniana przez koncesjonariuszy będących spółkami kapitałowymi pozostającymi w związku prawnym lub faktycznym, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty, z innym przedsiębiorcą lub innymi przedsiębiorcami. Należy przedstawić informacje dotyczące charakteru związku, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia (WE) nr 1008/2008. 8. WYKAZ OSÓB STALE I FAKTYCZNIE KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO – CZŁONKÓW ZARZĄDU I PROKURENTÓW/OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I PROKURENTÓW Imię i nazwisko Obywatelstwo Pełniona funkcja 9. WYKAZ DOKUMENTÓW, INFORMACJI I OŚWIADCZEŃ DOŁĄCZONYCH do infoRMaCJi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 10. PODPIS PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO (podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji przewoźnika lotniczego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. DATA IMIĘ I NAZWISKO PODPIS Sposób wypełnienia: 1. Pole oznaczone jako „□” wypełnia się, wstawiając znak „√”. Pola wymagające uzupełnienia należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.