Załącznik

 Powiat WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O RODZAJACH I WIELKOŚCI EMISJI GAZÓW LUB PYŁÓW rok**: Gmina WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT Adres Lp. WZÓR W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ... ... n W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone. ze środowiska miejsca korzystania Podmiot korzystający ze środowiska Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza* Miejsce lub Telefon lub fax: Adres: ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. Nazwa: NIP: *  Zużycie surowców, produktów lub inna materiałów, ilość wielkość Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów obowiązywania termin do powietrza/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który wydał Rodzaj urządzenia Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza ochronnego cieplna urządzenia spalającego paliwo Nominalna moc [MW] Rodzaj instalacji/ działalności* Adres Tabela A Lp. ... Wysokość opłaty [zł] Jednostkowa stawka opłaty [zł/kg] Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności: ... Wielkość emisji [kg] Wskaźnik emisji/ pomiarów wyniki Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji: ... urządzenia ochronnego dyspozycyjność Skuteczność/ [%]* Nazwa i kod substancji Wysokość opłaty ogółem [zł] Lp. ... n n  Zawartość siarki [% lub mg/m] Zawartość popiołu [%] Charakterystyka paliw Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m] [Mg lub m] Zużycie Rodzaj paliwa Lp. ... n Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w poszczególnych gminach [zł] Wysokość opłaty ogółem [zł] * Niepotrzebne skreślić. Gmina Lp. ... n  Wysokość opłaty [zł] Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg] Skuteczność redukcji emisji [%] przeładowanej benzyny [Mg] Ilość Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym Rodzaj operacji technicznej Napełnianie zbiorników z dachem stałym Napełnianie zbiorników podziemnych Przeładunek benzyn silnikowych* Gmina: stacjach paliw Tabela B Lp. Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych w poszczególnych gminach * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. [zł] Napełnianie cystern samochodowych Napełnianie zbiorników pojazdów Napełnianie cystern kolejowych Wysokość opłaty ogółem [zł] Wysokość opłaty ogółem [zł] Lp. Gmina n  Wysokość opłaty [zł] [zł/Mg lub zł/10 m] Jednostkowa stawka opłaty Gmina: Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na Zużycie paliwa [Mg lub m] Liczba kotłów wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane* nominalna moc cieplna > 3 MW nominalna moc cieplna ≤ 3 MW i ≤ 5 MW Rodzaje kotłów Kocioł z rusztem mechanicznym, Kotły opalane węglem kamiennym z urządzeniem odpylającym Tabela C Lp. I Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy III Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem IV Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%) Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW cieplnej ≤ 5 MW odpylającego odpylającym II  nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW nominalna moc cieplna ≤ 5 MW Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%) Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%) Kotły opalane paliwem gazowym Gaz płynny propan- wysokometanowy Olej napędowy zaazotowany Gaz ziemny Gaz ziemny -butan V * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł] Wysokość opłaty ogółem [zł] Wysokość opłaty ogółem [zł] Lp. Gmina n  Wysokość opłaty [zł] Jednostkowa stawka [zł/Mg] opłaty Zużycie paliwa [Mg] Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych* gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan Rodzaj paliwa benzyna silnikowa benzyna silnikowa olej napędowy biodiesel Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. – 31.12.1996 r. lub Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań Rodzaj silnika spalinowego raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r. Tabela D Lp. sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do tym sprężony gaz ziemny (silniki gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan w benzyna silnikowa benzyna silnikowa gazem), przebudowane), olej napędowy olej napędowy biodiesel biodiesel biometan zasilania Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. – 31.12.2000 r. lub Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. – 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** EURO 2** EURO 3**  sprężony gaz ziemny (silniki tym gaz płynny propan-butan w benzyna silnikowa sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do gazem), w tym biometan w tym biometan przebudowane), olej napędowy biodiesel zasilania Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** sprężony gaz ziemny (silniki tym gaz płynny propan-butan w benzyna silnikowa sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do gazem), w tym biometan przebudowane), olej napędowy olej napędowy biometan biodiesel biometan biodiesel zasilania Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**  gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan benzyna silnikowa benzyna silnikowa benzyna silnikowa olej napędowy olej napędowy olej napędowy biodiesel biodiesel biodiesel pierwszy w okresie 01.10.1993 r. – 30.06.1997 r. lub Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r. – 30.06.2001 r. lub Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań do 3,5 Mg innych niż osobowe EURO 1** EURO 2** sprężony gaz ziemny (silniki tym sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do sprężony gaz ziemny (silniki gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan w benzyna silnikowa benzyna silnikowa zasilania gazem), w tym biometan przebudowane), olej napędowy fabrycznie biometan biodiesel 10 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r. – 30.06.2006 r. lub 11 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** EURO 3**  przystosowane do zasilania sprężony gaz ziemny (silniki tym gazem), w tym biometan gaz płynny propan-butan w benzyna silnikowa sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do gazem), przebudowane), w tym biometan olej napędowy biometan biodiesel zasilania 12 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** sprężony gaz ziemny (silniki tym sprężony gaz ziemny (silniki w benzyna silnikowa przebudowane), przebudowane), olej napędowy olej napędowy olej napędowy biometan biodiesel biodiesel biodiesel 13 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, 14 Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 15 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po 30.09.1993 r.  sprężony gaz ziemny (silniki tym sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do tym w w gazem), w tym biometan przebudowane), olej napędowy olej napędowy biodiesel biometan biodiesel zasilania raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. – 30.09.1996 r. lub Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. – 30.09.2001 r. lub Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. – 30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** EURO 2** EURO 3** sprężony gaz ziemny (silniki tym sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do tym sprężony gaz ziemny (silniki tym w w w gazem), przebudowane), przebudowane), olej napędowy olej napędowy biometan biometan biodiesel biometan biometan biodiesel zasilania 18 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. – 30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**  sprężony gaz ziemny (silniki tym fabrycznie przystosowane do sprężony gaz ziemny (silniki w zasilania gazem), w tym biometan przebudowane), olej napędowy olej napędowy olej napędowy olej napędowy biometan biodiesel biodiesel biodiesel 19 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.09.2009 r. lub z dokumentem 20 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r. – 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań 22 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r. – 31.12.2007 r. lub 21 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** pierwszy do dnia 30.06.2001 r. etapu I*** gaz płynny propan-butan gaz płynny propan-butan benzyna silnikowa benzyna silnikowa olej napędowy olej napędowy olej napędowy biodiesel biodiesel biodiesel biodiesel z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań 23 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz maszynach maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2000 r. i urządzeniach wyprodukowanych do dnia 31.12.1999 r. potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** – 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym pierwszy po dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem wolnobieżnych, wolnobieżnych, spełnienie wymagań etapu I*** pojazdach pojazdach w w etapu II*** 24 Silniki 25 Silniki  gaz płynny propan-butan benzyna silnikowa olej napędowy olej napędowy olej napędowy olej napędowy biodiesel biodiesel biodiesel maszynach – 31.12.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym maszynach i urządzeniach wyprodukowanych po dniu 31.12.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań 28 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do dnia 29 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2004 r. wolnobieżnych, wolnobieżnych, spełnienie wymagań etapu II*** pojazdach pojazdach etapu IIIA*** 31.12.2007 r. w w 26 Silniki 27 Silniki ** EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, *** Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. gaz płynny propan-butan benzyna silnikowa olej napędowy olej napędowy olej napędowy biodiesel biodiesel biodiesel biodiesel 30 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej 31 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań r. 31.12.2007 32 Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg wyprodukowanych do dnia 31.12.2007 r. samochodów ciężarowych i autobusów). spełnienie wymagań etapu IIIA*** szynowych i jednostek pływających. dniu po Wysokość opłaty ogółem [zł] wyprodukowanych i w motorowerach etapu IIIA*** *  Wysokość opłaty[zł] termin obowiązywania Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane** [zł/100 stanowisk i rok] Jednostkowa stawka numer i data wydania oraz organ, który wydał opłaty utrzymywania drobiu Faktyczny czas Ferma chowu lub hodowli drobiu w budynku inwentarskim Ferma chowu lub hodowli drobiu Liczba stanowisk Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu* System chowu lub hodowli drobiu Adres Tabela E Lp. Lp. n procentowa część roku [%] wyrażony jako w procesie produkcyjnym faktycznie wykorzystana System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na nienapowietrzany napowietrzany kury mięsne kury mięsne kury nieśne kury nieśne zbiornik zbiornik odchody, z podsuszaniem odchodów System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem System klatkowy, z otwartym System bezklatkowy, ściółkowy zbiornikiem na odchody Stada reprodukcyjne Kury nieśne odchodów I II  System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy podsuszaniem odchodów podsuszaniem odchodów Kurczęta (odchowanie) Brojlery kurze odchodów III IV * W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy System bezklatkowy, ściółkowy podsuszaniem odchodów Wysokość opłaty ogółem [zł] ** Niepotrzebne skreślić. Gęsi, kaczki odchodów Indyki Perlice VII VI V  Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególnych z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków Jeżeli podmiot nie posiada wymaganego pozwolenia, należy wpisać „brak pozwolenia”. Jeżeli dla prowadzonej działalności nie jest wymagane pozwolenie, należy W opisie dotyczącym wskaźnika emisji należy podać sposób wyznaczenia wskaźnika, ewentualnie jego źródło. W opisie dotyczącym wyników pomiarów należy Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji, z opisem, czego dotyczy, przykładowo wielkość produkcji lub czas pracy. Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło. Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność. gminach [zł] z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji. wpisać „pozwolenie nie jest wymagane”. Wysokość opłaty ogółem [zł] Dotyczy instalacji. Objaśnienia: Lp. Gmina n W przypadku wyznaczenia wielkości emisji z zastosowaniem wskaźnika emisji, wielkość emisji oblicza się przez pomnożenie wartości wskaźnika emisji i wartości W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% zgodnie z art. 292 pkt 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – emisje średnie dobowe. Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość: Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu. Prawo ochrony środowiska – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. z kolumny „Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość”. Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy. gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l, sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m, benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l, oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l, biodiesla wynosi 0,84 kg/l. – – – – –  Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu jest wyrażony k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym, 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.). O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku, Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy podać adres fermy. q – oznacza jednostkową stawkę opłaty, jako procentowa część roku. O = q x k x t x 10 w którym: Pouczenie: .................................................................. (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) ......................................................... (podpis osoby wypełniającej) .................................... (data)  Powiat WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O WIELKOŚCI EMISJI GAZÓW CIEPLARNIANYCH OBJĘTYCH SYSTEMEM HANDLU UPRAWNIENIAMI DO EMISJI I LICZBIE UPRAWNIEŃ DO EMISJI ORAZ O WYSOKOŚCI rok**: Gmina Wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych i liczba wydanych Adres NALEŻNYCH OPŁAT Nazwa instalacji lub operatora statku WZÓR Lp. Tabelę wypełnia wyłącznie podmiot korzystający ze środowiska, który prowadzi instalację, lub operator statku powietrznego, objęci systemem, o którym mowa *** Informacje dotyczące instalacji / operatora statku powietrznego podawane w tabelach A i B należy przedstawiać z zachowaniem kolejności przyjętej w niniejszej w ustawie z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.). powietrznego*** 1. ... ... n miejsca korzystania ze środowiska Podmiot korzystający ze środowiska uprawnień do emisji* Miejsce lub ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. Telefon lub fax: Adres: tabeli. Nazwa: NIP: *  Wysokość opłaty wielkościemisji nierozliczonej z tytułu Jednostkowa stawka opłaty [zł] Wielkość emisji nierozliczonej Wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych rozliczonej Wielkość emisji w ekwiwalencie wielkość Łączna emisji [Mg] CO w ekwiwalencie CO Wielkość emisji [Mg] Wielkość emisji [Mg] Nazwa substancji Nr CRCO Nr KPRU/ Tabela A Lp. Wysokość opłaty ogółem [zł]: PFCs PFCs CO NO CO NO ...  Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów Uprawnienia do emisji zwrócone w danym roku cieplarnianych w poszczególnych gminach [zł] Uprawnienia do emisji wydane w danym roku Liczba uprawnień do emisji* Wysokość opłaty ogółem [zł] Nr CRCO Nr KPRU/ Gmina Tabela B Lp. ... Lp. n Kwota opłaty [zł] Stawka opłaty Liczba uprawnień do emisji zwróconych Kwota opłaty [zł] Stawka opłaty uprawnień do emisji Liczba wydanych uprawnień do emisji z lat Nadpłata z tytułu zwrotu nadmiarowo wydanych Suma opłaty [zł] poprzednich [zł] n  * W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W przypadku prowadzących instalacje należy obliczyć opłatę Suma opłat za wydane uprawnienia do emisji w poszczególnych gminach [zł] przypadającą na każdą instalację z osobna. Wysokość opłaty ogółem [zł] Wysokość należnej opłaty Kwota opłaty zaliczona na poczet przyszłych zobowiązań [zł] Objaśnienia: ogółem [zł] Gmina Lp. ... n Należy podać wielkość emisji wyrażonej w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1447, z późn. zm.), w odniesieniu do tych rodzajów gazów cieplarnianych, które ze względu na rodzaj działań prowadzonych ze spalania biomasy, jeżeli podmiot korzystający ze środowiska w raporcie na temat wielkości emisji, o którym mowa w art. 80 ust. 3 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. W przypadku podmiotu korzystającego ze środowiska, który prowadzi instalację objętą systemem, podaje się numer KPRU przyporządkowany instalacji przez Krajowy ośrodek bilansowania i zarządzania emisjami. W przypadku podmiotu korzystającego ze środowiska, który jest operatorem statków powietrznych, podaje się numer CRCO Suma emisji wszystkich gazów cieplarnianych objętych systemem wyrażona w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania Należy podać wielkość emisji rozliczonej zgodnie z art. 92 ust. 1 lub 5 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.) wyrażonej w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów Należy podać wielkość emisji stanowiącej różnicę między łączną wielkością emisji w ekwiwalencie COi wielkością emisji rozliczonej, powiększoną o wielkość emisji CO o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych, w stosunku do spalonej biomasy przyjął współczynnik emisyjny wynoszący zero. przyporządkowany operatorowi przez Europejską Organizację do spraw Bezpieczeństwa Żeglugi Powietrznej (EUROCONTROL). Wysokość opłaty stanowi iloczyn stawki opłaty i wielkości emisji nierozliczonej. emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji. cieplarnianych i innych substancji. w instalacji są objęte systemem.  Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. Wysokość opłaty stanowi iloczyn stawki opłaty i liczby uprawnień do emisji wydanych na rachunek posiadania operatora lub rachunek posiadania operatora statków Należy wpisać sumę opłaty z tytułu wydanych uprawnień do emisji oraz sumę opłaty z tytułu wydanych uprawnień do emisji, które następnie zostały zwrócone dla Różnica sumy opłaty za wydane uprawnienia do emisji i sumy opłaty wniesionej za wydane uprawnienia, które następnie zostały zwrócone, oraz kwoty nadpłaty z tytułu Należy uzupełnić, jeżeli po dokonaniu pomniejszenia, o którym mowa w art. 285b ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. Kwota opłaty stanowi iloczyn liczby zwróconych uprawnień i stawki opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w zakresie emisji dwutlenku węgla. poz. 1396, z późn. zm.), pozostanie kwota do zaliczenia na poczet zobowiązań w kolejnych latach. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.). zwrotu nadmiarowo wydanych uprawnień do rozliczenia z lat poprzednich. wszystkich instalacji albo operatora statku powietrznego. powietrznych w rejestrze Unii w danym roku. Pouczenie: reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) .................................................................. (podpis osoby upoważnionej do ......................................................... (podpis osoby wypełniającej) .................................... (data)  Powiat WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O RODZAJACH I ILOŚCI SKŁADOWANYCH ODPADÓW Gmina Miejsce korzystania ze środowiska: rok*: ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT Adres WZÓR Lp. n środowiska korzystania ze Miejsce lub miejsca Podmiot korzystający ze środowiska Telefon lub fax: * Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. Adres: Składowanie odpadów Składowanie odpadów Tabela A Nazwa: NIP: Zezwolenie na przetwarzanie odpadów / pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie Wysokość opłaty termin obowiązywania [zł] stawka opłaty Jednostkowa [zł/Mg] gospodarki odpadami* Liczba dób numer i data wydania oraz organ, który wydał Współczynnik uwodnienia Stan [%] Masa [Mg] termin obowiązywania Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska Rodzaj odpadów numer i data wydania oraz organ, który wydał Odpady składowane selektywnie odpadów Kod Lp.  Wysokość opłaty [zł] stawka opłaty Jednostkowa [zł/Mg] Liczba dób Współczynnik uwodnienia Stan [%] Masa [Mg] Rodzaj odpadów Odpady składowane nieselektywnie Wysokość opłaty ogółem [zł] odpadów Kod Lp. n odpadów w danym wydobytych roku [Mg] Masa odpadów w danym zeskładowanych roku [Mg] Masa Rodzaj odpadów Wysokość opłaty ogółem [zł] Odpady wydobyte odpadów Kod Lp. n n  Dla rodzajów odpadów o kodach 19 05 99 i 19 06 04 wytwarzanych w procesach mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów niespełniających Masa odpadów Masa odpadów spełniających Osiągnięte wartości parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł] ze środowiska (Dz. U. poz. 2490) Instalacja, z której pochodzą odpady kierowane do składowania i badana komunalnych będących stabilizatem Wysokość opłaty ogółem [zł] * Niepotrzebne skreślić. kryteriów** [Mg] kryteria** [Mg] zawartość węgla [% suchej masy] organicznego straty prażenia [% suchej masy] [mg O/g suchej masy] AT4 Partia odpadów nr ... Partia odpadów nr ... Partia odpadów nr 1 Partia odpadów nr 2 Partia odpadów nr 1 Partia odpadów nr 2 Partia odpadów nr 1 partia (dostawa) odpadów Instalacja A Instalacja B Instalacja ... [miesiąc/kwartał]* Lp. Gmina Okres Tabela B n Styczeń/kwartał I  Partia odpadów nr ... Partia odpadów nr ... Partia odpadów nr ... Partia odpadów nr 2 Partia odpadów nr 1 Partia odpadów nr 2 Partia odpadów nr .. Partia odpadów nr 1 Partia odpadów nr 2 Partia odpadów nr 1 Partia odpadów nr 2 Grudzień/kwartał IV Instalacja A Instalacja B Instalacja ... ... ... ** Dotyczy spełnienia przez stabilizat parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska odpadów, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.), należy podać kody odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02 lub 10 01 03). 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska, na podstawie parametrów wykazanych w tabeli B. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze. Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej. Razem Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska. opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. poz. 2490). środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.). * Niepotrzebne skreślić. ochrony środowiska. Objaśnienia:  Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.). .................................... ......................................................... .................................................................. (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)  WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat rok: Podmiot korzystający ze środowiska Nazwa: Adres: NIP: Telefon lub fax: Adres e-mail: Lp. Rodzaj korzystania ze środowiska Kod tabeli Wysokość opłaty [zł] Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza 1.1 Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza A 1.2 Przeładunek benzyn silnikowych B 1.3 Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem C kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane 1.4 Silniki spalinowe D 1.5 Chów lub hodowla drobiu E I Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem Wprowadzanie gazów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona II Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona ogółem Wydane uprawnienia do emisji III Wysokość opłaty za wydane uprawnienia do emisji ogółem Składowanie odpadów 4.1 Odpady składowane selektywnie A 4.2 Odpady składowane nieselektywnie A IV Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem Suma opłat ogółem [zł]  Objaśnienia: Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 1–3 do rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 11 grudnia 2019 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat. Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 1–3 do rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 11 grudnia 2019 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił. Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych. Podmiot korzystający ze środowiska, który rozlicza emisję gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji zgodnie z art. 92 ust. 1 lub 5 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.) nie podaje wielkości emisji tych gazów i nie ustala wysokości należnej opłaty. Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona, podaje się w pkt II. Wysokość tej opłaty uwzględnia opłatę z tytułu emisji gazów lub pyłów ze spalania biomasy, w przypadku gdy podmiot korzystający ze środowiska w raporcie na temat wielkości emisji, o którym mowa w art. 80 ust. 3 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.), w stosunku do spalonej biomasy przyjął współczynnik emisyjny wynoszący zero. Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska określonych w wierszach I–IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł. Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).