Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2021 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 644), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 17 listopada 2021 r. o zmianie ustawy o świadcze- niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2120).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r. (poz. 1209) Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju, na podstawie art. 42f ust. 1 albo art. 42i ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie art. 42i ust. 2 pkt 1 tej ustawy INSTRUKCJA 1. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. 2. Osoby uprawnione do uzyskania świadczeń objętych niniejszym wnioskiem oraz osoby uprawnione do jego złożenia zostały wskazane w art. 42f ust. 1 i art. 42i ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3. Części I.A, I.C i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”. 4. Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek. 5. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny. 6. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki. UWAGA 1. Wniosek z wypełnionymi częściami I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Funduszu. 2. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. 3. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski. I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek: Data wpływu wniosku do Funduszu: ............................................. Numer identyfikacyjny wniosku: Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek: I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU (należy zakreślić pole 1.1 albo 2.1) 1.1. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych: .......................................................................................................................................................................................................... Wniosek dotyczy uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w jednym z państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw będących stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanym dalej „państwem członkowskim UE lub EOG” – w przypadku zaznaczenia pola 1.1 w części I.B – albo w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „państwem członkowskim UE lub EFTA”, lub w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, zwanym dalej „Zjednoczonym Królestwem” – w przypadku zaznaczenia pola 2.1. W drugim ze wskazanych wyżej przypadków (zaznaczenie pola 2.1) przedmiotem wniosku będzie uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W przypadku wydania zgody, o której mowa w art. 42i ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), wnioskodawca otrzyma unijny dokument uprawniający go do uzyskania wnioskowanego świadczenia w wybranym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, działającym w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa na takich samych zasadach, jak osoby ubezpieczone w tym państwie. Zgodnie z art. 42f ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli wniosek spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w art. 42i ust. 1 tej ustawy (tj. zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej zgodnie z unijnymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego), należy wydać taką zgodę, nawet wówczas gdy we wniosku zakreślono pole 1.1, chyba że wnioskodawca sprzeciwi się takiemu rozstrzygnięciu, zakreślając pole 1.2. Jeżeli wnioskodawca zakreśli pola 1.1 oraz 1.2, wyrazi tym samym jednoznaczną wolę rezygnacji z możliwości rozpatrzenia wniosku zgodnie z unijnymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W tym przypadku pozytywne rozpatrzenie wniosku nie będzie dawało prawa do uzyskania wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa, lecz będzie skutkowało jedynie możliwością skorzystania z takiego świadczenia na zasadach komercyjnych w jednym z państw członkowskich UE lub EOG i otrzymania następnie zwrotu kosztów takiego świadczenia od Funduszu po przedłożeniu opłaconego rachunku, przy czym należy zaznaczyć, że taki zwrot kosztów będzie ograniczony do wysokości stawek, według których Fundusz rozlicza się z polskimi świadczeniodawcami z tytułu udzielenia analogicznych świadczeń w ramach zawartych kontraktów. Złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu osobistego albo podpisu zaufanego w odpowiednim polu w części VI wniosku jest tożsame ze złożeniem podpisu we wszystkich miejscach przeznaczonych na podpis tradycyjny.  .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... 1.2. Sprzeciwiam się wydaniu zgody na uzyskanie świadczenia na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Miejscowość: .......................................... Data: ........................... Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ...................................................... 2.1. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja, na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych: .......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... 2.2. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. 3. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania. I.C. WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCZENIODAWCY, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W terminie: .......................................... W: .......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... Podpis Prezesa Funduszu albo osoby przez niego upoważnionej: ......................................................................................... CZĘŚĆ II II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia:  Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania): II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę) Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania): II.C. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że osoba, której dotyczy niniejszy wniosek, jest wpisana na listę oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej wskazanego w części III.B w pkt 4 wniosku, prowadzoną przez: ......................................................................................................................................................................................................., jako zakwalifikowana do kategorii medycznej: przypadek pilny / przypadek stabilny (niepotrzebne skreślić), ze wskazaniem terminu udzielenia świadczenia: ................................... Miejscowość: ............................................. Data: ........................... Czytelny podpis osoby składającej wniosek: .......................................................... CZĘŚĆ III III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza: Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego lekarz udziela świadczeń opieki zdrowotnej III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM Rozpoznanie kliniczne, którego dotyczy wniosek, oraz rozpoznania współistniejące (z zastosowaniem aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych): Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:  Prognoza dotycząca prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby: Wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9): Uzasadnienie leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na to świadczenie: Maksymalny dopuszczalny czas oczekiwania pacjenta na udzielenie świadczenia, którego dotyczy wniosek: (do dnia) ............................................. III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM (wypełnić, gdy osoba składająca wniosek zaznaczyła pola 2.1 oraz 2.2 w części I.B wniosku) Wskazanie środka transportu do miejsca udzielenia świadczeń: Opis stanu zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie ww. środka transportu: Miejscowość: ............................................. Data wypełnienia wniosku: ............................................. Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: .........................................................  CZĘŚĆ IV (wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu) Imię i nazwisko, województwo, dziedzina medycyny, numer prawa wykonywania zawodu: Miejscowość: ................................................... Data wypełnienia wniosku: ............................................. Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: ...................................................  CZĘŚĆ V (wypełnia Fundusz po weryfikacji wniosku) Przedmiot wniosku: Przewidywane koszty wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych: Rodzaj środka transportu oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie (wypełnić, gdy w pkt 1 zaznaczono pola 1.2 i 1.2.1): 1.1. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 1.2. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja – w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji. 1.2.1. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Koszty leczenia lub badań diagnostycznych w kraju (kwota do zwrotu): .................................................................................................... Koszty leczenia lub badań diagnostycznych za granicą: ................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... Miejscowość: ................................................. Data: ................................................ (dd/mm/rr) Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej Funduszu: ..........................................................................................  CZĘŚĆ VI Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy): .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość: ................................................................ Data: ................................. Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ........................................................................ Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek: _______________________  Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA o skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się aktualnie w kraju, na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie art. 42j ust. 2 tej ustawy INSTRUKCJA 1. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. 2. Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3. Części I.A i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”. 4. Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek. 5. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora nauk medycznych albo doktora habilitowanego nauk medycznych. 6. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki. UWAGA 1. Wniosek z wypełnionymi częściami I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Funduszu. 2. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. 3. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski. I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU Data wpływu wniosku do Funduszu: .................................... Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek: Numer identyfikacyjny wniosku: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek: I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU (proszę zakreślić odpowiednie pola) 1.1. Przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. 1.2. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. 2. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania. _________________________________  CZĘŚĆ II II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania): II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę) Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania):  CZĘŚĆ III III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza: Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego lekarz udziela świadczeń opieki zdrowotnej: III.B. MIEJSCE LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU Państwo: Pełna nazwa i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (adres, numer telefonu/faksu, adres e-mail): Uzasadnienie wyboru ww. zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych: III.C. ZAKRES LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU Rozpoznanie kliniczne, którego dotyczy wniosek, oraz rozpoznania współistniejące (z zastosowaniem aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych): Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: Prognoza dotycząca prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby: Wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9): Uzasadnienie braku możliwości leczenia w kraju oraz konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:  III.D. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU Wskazanie środka transportu do miejsca udzielenia świadczeń: Opis stanu zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie ww. środka transportu: Miejscowość: ........................................ Data wypełnienia wniosku: ................................. Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: .....................................................................  CZĘŚĆ IV (wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu) Imię i nazwisko, województwo, dziedzina medycyny, numer prawa wykonywania zawodu: Miejscowość: ...................................................... Data wypełnienia wniosku: .................................... Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: .....................................................................  CZĘŚĆ V (wypełnia Fundusz) Przedmiot wniosku: Przewidywane koszty wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych: Rodzaj środka transportu oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń poza granicami kraju: 1.1. Przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. 1.2. Przeprowadzenie badań diagnostycznych poza granicami kraju. 1.3. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. .................................................................................................... .................................................................................................... Miejscowość: ....................................................... Data: .......................................... (dd/mm/rr) Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej Funduszu: ..............................................................................  CZĘŚĆ VI Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy): .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość: ........................................................... Data: .............................. Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ............................................................... Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek: _______________________  Załącznik nr 3 WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju, na podstawie art. 42i ust. 2 pkt 2 albo ust. 9 albo art. 42j ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) INSTRUKCJA 1. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. 2. Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 42i ust. 1 oraz art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3. Części I.A i III wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”. 4. Części I.B, II i IV wniosku wypełnia osoba składająca wniosek. UWAGA 1. Wniosek z wypełnionymi częściami I.B, II i IV oraz – w odpowiednim przypadku – z kopią dokumentacji medycznej i ze wstępnym kosztorysem dalszego leczenia sporządzonymi przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych znajdujący się na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanego dalej „państwem członkowskim UE lub EFTA”, lub na terytorium Zjednoczonego Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, zwanego dalej „Zjednoczonym Królestwem”, w którym aktualnie przebywa osoba, której dotyczy wniosek, składa się do Prezesa Funduszu. 2. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. 3. W przypadku dokumentacji medycznej i wstępnego kosztorysu dalszego leczenia sporządzonych w języku obcym do wniosku dołącza się tłumaczenie tych dokumentów na język polski. I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU Data wpływu wniosku do Funduszu: Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek: ......................................................... Numer identyfikacyjny wniosku: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek: I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU (proszę zakreślić odpowiednie pola) 1. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń lub zamieszkania w kraju w przypadku wydania zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację – w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji. 2. Pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju, w przypadku gdy wnioskodawca przebywa w szpitalu na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa, gdzie korzysta ze świadczeń udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji. 3. Pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju w przypadku uzyskania skierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. CZĘŚĆ II II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania):  II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę) Imię i nazwisko: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania): II.C. MIEJSCE UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU / MIEJSCE LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU Wskazanie aktualnego miejsca udzielenia świadczeń poza granicami kraju (pełna nazwa i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych: państwo, adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej): Wskazanie miejsca leczenia w kraju, jeżeli wniosek dotyczy pokrycia kosztów transportu do miejsca leczenia: Wskazanie miejsca zamieszkania w kraju, do którego ma zostać przewieziona osoba, której dotyczy wniosek: CZĘŚĆ III Imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek: Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia osoby, której dotyczy wniosek: Opinia zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w którym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, w zakresie wymogu zastosowania określonego środka transportu przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia tej osoby (wypełnia Fundusz po uzyskaniu potwierdzenia zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, że stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania określonego środka transportu): Środek transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju: Koszty transportu: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu wypełniającej wniosek: Czytelny podpis osoby wypełniającej: .......................................................... Miejscowość: ....................................................... Data: .................................................  CZĘŚĆ IV Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy): .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość: ................................................................... Data: .......................................... Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ........................................................................ Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek: _______________________