Załącznik

 WZÓR ................................................... ................................................... ....................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data) GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYTWARZANIE, PRZETWARZANIE, PRZERABIANIE, PRZYWÓZ, DYSTRYBUCJĘ LUB OBRÓT ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI, SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI LUB PREKURSORAMI KATEGORII 1 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o zezwolenie, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ....................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 2) numer REGON: ....................................................................................................................................... 3) numer i data wydania zezwolenia, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), jeżeli dotyczy: ....................................................................................................................................................................... 4) numer i data wpisu do rejestru, o którym mowa w art. 51c ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, jeżeli dotyczy: ....................................................................................................................................................................... 5) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................................................................ 6) oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jeżeli dotyczy: ....................................................................................................................................................................... 7) dokument potwierdzający, że podmiot jest jednostką naukową, jeżeli dotyczy: ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 8) w przypadku prekursorów kategorii 1, dodatkowo: a) numer telefonu lub faksu .................................................................................................... b) adres poczty elektronicznej .................................................................................................. c) numer świadectwa upoważnionego podmiotu gospodarczego dokumentującego status, o którym mowa w art. 5a rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r. ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. UE L 302 z 19.10.1992, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 4, str. 307, z późn. zm.), jeżeli wydano: ...................................... d) certyfikat lub dokument, o którym mowa w art. 3 ust. 2 lit. b (xi) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 1277/2005 (Dz. Urz. UE L 162 z 27.06.2015, str. 12, z późn. zm.), lub informacje pozwalające na uzyskanie takiego certyfikatu lub dokumentu;  9) określenie miejsca wytwarzania, przetwarzania, przerabiania środków odurzających lub substancji psychotropowych lub miejsca prowadzenia działalności w zakresie przywozu, dystrybucji lub obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami kategorii 1: - adres(y) miejsc(a) prowadzenia działalności w zakresie wytwarzania, przetwarzania, przerabiania środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1 .................................................................................................................................................................. - adres(y) miejsc(a) prowadzenia działalności w zakresie przywozu, dystrybucji lub obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami kategorii 1 .................................................................................................................................................................. 2. INFORMACJA O ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBEJMUJĄCA OKREŚLNIE GRUPY ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1 ORAZ CELU WYTWARZANIA, PRZETWARZANIA, PRZERABIANIA, PRZYWOZU, DYSTRYBUCJI LUB OBROTU ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI, SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI LUB PREKURSORAMI KATEGORII 1: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 1) w przypadku prekursorów kategorii 1 dodatkowo podaje się nazwę, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych (Dz. Urz. UE L 47 z 18.02.2004, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 15, t. 8, str. 46, z późn. zm.) i kod CN: ..................................................................................................... 2) w przypadku prekursorów kategorii 1 stanowiących mieszaninę lub produkt naturalny dodatkowo podaje się: a) nazwę mieszaniny lub produktu naturalnego ................................................................ b) nazwę substancji sklasyfikowanych zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych, zawartych w mieszaninie lub produkcie naturalnym i kod CN: .................................................... c) maksymalny udział procentowy substancji sklasyfikowanych w mieszaninie lub produkcie naturalnym ............................................................................................................................................................ 3. W PRZYPADKU WYTWARZANIA, PRZETWARZANIA LUB PRZERABIANIA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1 – INFORMACJA TECHNICZNA DOTYCZĄCA NORM ICH ZUŻYCIA ORAZ STRAT: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 4. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 5. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 6. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ DANE KONTAKTOWE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA NADZÓR NAD WYTWARZANIEM, PRZETWARZANIEM, PRZERABIANIEM, PRZYWOZEM, DYSTRYBUCJĄ LUB OBROTEM ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI, SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI LUB PREKURSORAMI KATEGORII 1, WRAZ Z OPISEM JEJ STANOWISKA, ZAWIERAJĄCYM OKREŚLENIE ZAKRESU ZADAŃ: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 7. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY ............................................................ ............................................................................................................................................................................ (nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw przedsiębiorcy) Wpisać właściwe. W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.  WZÓR ................................................... ................................................... ................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data) WOJEWÓDZKI INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY w.................................................................. WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA STOSOWANIE, W CELU PROWADZENIA BADAŃ NAUKOWYCH, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1) nazwa, adres i rodzaj jednostki naukowej: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 2) określenie miejsca prowadzenia badań naukowych obejmujących stosowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 2. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI: 1) cel badań: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 2) opis dotychczasowych osiągnięć naukowych: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 3) określenie rodzaju badań naukowych: a) strategiczny program badań naukowych i prac rozwojowych dotyczący: ................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. b) program: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. c) projekt: ................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. d) udział w międzynarodowym programie badań naukowych lub prac rozwojowych, w tym program współfinansowany ze środków zagranicznych: ............................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  3. INFORMACJA TECHNICZNA DOTYCZĄCA NORM ZUŻYCIA ORAZ STRAT ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 4. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 5. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ 6. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ NA NADZÓR NAD STOSOWANIEM ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 7. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY ............................................................ ......................................................................................................................................................................... (nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw przedsiębiorcy) Wpisać właściwe. W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.