Załącznik

 WZÓR ................................................... ................................................... ................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data) GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OBRÓT HURTOWY ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI LUB SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o zezwolenie, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ................................................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................; 2) numer REGON, jeżeli dotyczy: .....................................................................................................................; 3) numer i data wydania zezwolenia, o którym mowa w art. 76 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), jeżeli dotyczy: ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................; 4) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli dotyczy: .................................................................. ........................................................................................................................................................................; 5) oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jeżeli dotyczy: ........................................................................................................................................................................; 6) określenie miejsca prowadzenia działalności w zakresie obrotu środkami odurzającymi lub substancjami psychotropowymi: .......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 2. INFORMACJA O ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBEJMUJĄCA OKREŚLENIE GRUPY ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 3. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................  4. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 5. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ DANE KONTAKTOWE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA NADZÓR NAD OBROTEM ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI LUB SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI, WRAZ Z OPISEM JEJ STANOWISKA, ZAWIERAJĄCYM OKREŚLENIE ZAKRESU ZADAŃ I WYMIARU CZASU PRACY, W JAKIM JEST ZATRUDNIONA: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 6. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ (nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw przedsiębiorcy) W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.  WZÓR ................................................... ................................................... ................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data) GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OBRÓT HURTOWY PREKURSORAMI KATEGORII 1 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o zezwolenie, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ................................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................; 2) numer REGON, jeżeli dotyczy : ..................................................................................................................; 3) numer i data wydania zezwolenia, o którym mowa w art. 76 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), jeżeli dotyczy: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................; 4) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli dotyczy: .................................................................. ........................................................................................................................................................................; 5) oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jeżeli dotyczy: ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................; 6) numer telefonu lub faksu ...................................................................................................; 7) adres poczty elektronicznej ................................................................................................; 8) numer świadectwa upoważnionego podmiotu gospodarczego dokumentującego status, o którym mowa w art. 38 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 952/2013 z dnia 9 października 2013 r. ustanawiającego unijny kodeks celny (Dz. Urz. UE L 269 z 10.10.2013, str. 1, z późn. zm.), jeżeli wydano: ......................................; 9) informacje pozwalające na uzyskanie certyfikatu lub dokumentu, o których mowa w art. 3 ust. 2 lit. b (xi) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określające zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 1277/2005 (Dz. Urz. UE L 162 z 27.06.2015, str. 12, z późn. zm.) ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................; 10) określenie miejsca prowadzenia działalności w zakresie obrotu prekursorami kategorii 1: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................  2. INFORMACJA O ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBEJMUJĄCA OKREŚLENIE PREKURSORÓW KATEGORII 1 1) nazwa prekursora kategorii 1, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych (Dz. Urz. UE L 47 z 18.02.2004, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 15, t. 8, str. 46, z późn. zm.) i załącznikiem do rozporządzenia Rady (WE) nr 111/2005 z dnia 22 grudnia 2004 r. określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi (Dz. Urz. UE L 22 z 26.01.2005, str. 1, Dz. Urz. UE L 330 z 10.12.2013, str. 30), oraz kod CN: ...................................................................................................................; 2) w przypadku prekursorów kategorii 1 stanowiących mieszaninę lub produkt naturalny dodatkowo podaje się: a) nazwę mieszaniny lub produktu naturalnego ..........................................................................................., b) nazwę substancji, sklasyfikowanych zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych i załącznikiem do rozporządzenia Rady (WE) nr 111/2005 z dnia 22 grudnia 2004 r. określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi, zawartych w mieszaninie lub produkcie naturalnym, oraz kod CN: ....................................................., c) maksymalny udział procentowy substancji sklasyfikowanych w mieszaninie lub produkcie naturalnym ............................................................................................................................................. . 3. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA PREKURSORÓW KATEGORII 1: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 4. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI PREKURSORÓW KATEGORII 1: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 5. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ DANE KONTAKTOWE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA NADZÓR NAD OBROTEM PREKURSORAMI KATEGORII 1, WRAZ Z OPISEM JEJ STANOWISKA, ZAWIERAJĄCYM OKREŚLENIE ZAKRESU ZADAŃ I WYMIARU CZASU PRACY, W JAKIM JEST ZATRUDNIONA: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 6. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ (nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw przedsiębiorcy) Dołączyć certyfikat lub dokument, o których mowa w art. 3 ust. 2 lit. b (xi) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określające zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 1277/2005, jeżeli został wydany. W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.