Załącznik

 WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE  Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz) Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość (zakaz zbliżania) Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania) Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu)  Nakaz i zakaz / zakaz zbliżania / zakaz kontaktowania / zakaz wstępu* został wydany / zostały wydane* podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową   POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ, WOBEC KTÓREJ WYDANO NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZ WSTĘPU*   WZÓR KWESTIONARIUSZA SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGO SŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 2 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2001 R. O ŻANDARMERII WOJSKOWEJ I WOJSKOWYCH ORGANACH PORZĄDKOWYCH, LUB WYDANIA NAKAZU I ZAKAZU, ZAKAZU ZBLIŻANIA, ZAKAZU KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZU WSTĘPU