Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 listopada 2020 r. w sprawie wydawania nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (Dz. U. poz. 2105), które traci moc z dniem 15 sierpnia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cy- wilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 289 i 535).  Załącznik nr 1 ....................................................... ....................................................... WZÓR Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz) Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość (zakaz zbliżania) Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania) Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu) ............................................................................................ Czas rozpoczęcia czynności g g m m d d m m r r r r ............................................................................................ z ............................................................... ............................................................................. działając na podstawie art. 15aa ust. 1 i art. 15aaaust. 1 i 2ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) w .......................................................................................... ..................................................................................................................................................... przy udziale: ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia ......................................................... ...................................................................................................................................................... wobec Pani/Pana................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................., której/którego tożsamość ustalono na podstawie: .................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................., zatrudniona/zatrudniony* lub pobierająca/pobierający* naukę w: .............................................................. ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................  wydał na okres 14 dni: nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................., który traci moc w dniu ......................................................................................................................, zakaz zbliżania się do ................................................................................................................... na odległość ......................................................................................................................................, który traci moc w dniu ........................................................................................................................, zakaz kontaktowania się z .........................................................................................................., który traci moc w dniu ........................................................................................................................, zakaz wstępu do ................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... i przebywania na tym terenie, który traci moc w dniu ...................................................................................................................... . Nakaz i zakaz / zakaz zbliżania / zakaz kontaktowania / zakaz wstępu* został wydany podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową. ..................................................................................... Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu / zakazu zbliżania / zakazu kontaktowania / zakazu wstępu* z uwagi na .............................................................................................................. zawiadomienie o jego/ich* wydaniu umieszczono w dniu ............................ o godzinie ....................... na drzwiach: wspólnie zajmowanego mieszkania ............................................................................................... mieszkania osoby doznającej przemocy domowej ........................................................................... mieszkania osoby stosującej przemoc domową ................................................................................ ..................................................................................... W dniu ..................................................... stwierdzono, że ..................................................................................................... swoim zachowaniem, polegającym na .................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................  ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................, stwarzał zagrożenie życia lub zdrowia ................................................................................................... W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* wobec ............................................. ....................................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i poczynionych uzupełnień*: ................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Do nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* załączono: .......................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Czynność zakończono g g m m d d m m r r r r ....................................................................................................................................................... ....................................................................................... ...................................................................... ......................................................................... Podpisy osób biorących udział w czynności:* 1. ............................................ 2. ............................................ 3. ............................................  Kopię nakazu i zakazu lub zakazu/zakazów doręczono:* ................................................................... ......................................................................... Kopię nakazu i zakazu lub zakazu/zakazów nie doręczono z uwagi na odmowę przyjęcia przez osobę, wobec której został wydany. ................................................................... Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przekazanie moich danych osobowych właściwemu ze względu na miejsce pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej. .............................................................  POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ZOSTAŁ WYDANY NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA ORAZ ZAKAZ WSTĘPU* 1. Osoba, wobec której został wydany nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu (art. 15ae ust. 6 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 2. Osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, jest obowiązana wskazać jednostce organizacyjnej Policji, której policjant wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, adres miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numer telefonu, pod którym będzie dostępna, oraz poinformować tę jednostkę organizacyjną Policji o każdej zmianie tego adresu lub numeru (art. 15af ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 3. Jeżeli osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu i nie zawiadomi o tym jednostki organizacyjnej Policji, na skutek czego nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Policji w celu jej odbioru w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że miejsce pobytu tej osoby jest znane Policji (art. 15af ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 4. Dane osoby, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, mogą zostać przekazane właściwemu ze względu na miejsce jej pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, chyba że ta osoba nie wyrazi na to zgody (art. 15ag ust. 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 5. Osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, ma prawo złożyć zażalenie na wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu do Sądu Rejonowego w .................................................................................................................... Zażalenie wnosi się w terminie 3 dni od dnia doręczenia nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu. W zażaleniu można domagać się zbadania prawidłowości prowadzenia czynności, zasadności oraz legalności wydanego nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu (art. 15aj ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). Zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce położenia wspólnie zajmowanego mieszkania. W przypadku gdy osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, nie mieszka wspólnie z osobą doznającą tej przemocy, zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby doznającej przemocy domowej (art. 15aj ust. 1a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 6. Sąd rozpoznaje zażalenie w składzie jednoosobowym niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia jego wpływu do sądu. Uczestnikami postępowania są organ, który wydał nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, osoba, wobec której zostały one wydane, oraz prokurator, jeżeli złożył zażalenie (art. 15aj ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 7. Sąd uchyla zaskarżony nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu w przypadku stwierdzenia jego bezzasadności lub nielegalności, o czym niezwłocznie zawiadamia osobę, wobec której zostały one wydane, osobę doznającą przemocy domowej, prokuratora, właściwą jednostkę organizacyjną Policji oraz zespół interdyscyplinarny, o którym mowa w przepisach ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej, a gdy czynności podejmował sąd opiekuńczy, także ten sąd (art. 15aj ust. 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).  8. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu tracą moc po upływie 14 dni od dnia ich wydania, chyba że sąd udzielił zabezpieczenia, którym zostały one przedłużone. Przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu zostały wydane (art. 15ak ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 9. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu tracą także moc, w przypadku gdy po ich wydaniu wobec osoby stosującej przemoc domową zastosowano środek zapobiegawczy w postaci tymczasowego aresztowania (art. 15ak ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 10. Niezastosowanie się do wydanego przez Policję nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* stanowi wykroczenie z art. 66b ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń zagrożone karą aresztu, karą ograniczenia wolności albo karą grzywny. 11. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej przedmioty te lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu (art. 15ae ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 12. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności policjanta, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą przemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę (art. 15ae ust. 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). 13. Osoba, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, ma prawo otrzymać informację o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową (art. 15ah ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). Zostałem(-łam)* poinformowany(-na)* o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe. ........................................................................... _______________________________________  WZÓR Załącznik nr 2 Część A przemoc wobec osób dorosłych Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: Czas rozpoczęcia czynności g g m m ....................................................................................... Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: d d m m r r r r .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi choć na 1 z 7 pytań, odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 1) rozważ zatrzymanie, a 2) bezpośrednio po zwolnieniu osoby wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 albo więcej pytań z pytań nr 8–16, odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 1) rozważ zatrzymanie albo 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania, lub zakaz wstępu  14. 15. 16. ...........................................................................  Część B przemoc wobec dzieci Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: Czas rozpoczęcia czynności g g m m .................................................................................. .................................................................................. d d m m r r r r Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ......................................................... ............................................................................................................................................. Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka: Zwróć uwagę, że w domu może być kilkoro dzieci, wobec każdego wypełnij odrębny kwestionariusz. wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi choć na 1 z 5 pytań, odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 1) rozważ zatrzymanie, a 2) bezpośrednio po zwolnieniu osoby wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 albo więcej pytań z pytań nr 6–15, odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 1) rozważ zatrzymanie albo 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu.  14. 15. ......................................................................