Załącznik

WZÓR WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU 1. Nazwa placówki ....................................................................................... 2. Adres placówki ......................................................................................... 3. Numer telefonu placówki ..................... numer faksu placówki........................... adres e-mail placówki............................................................................... 4. Przeznaczenie placówki .............................................................................. 5. Liczba miejsc dla mieszkańców ...................................................................... 6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 7. Dane o: 1) podmiocie występującym z wnioskiem: nazwa .................................................................................................. adres ................................................................................................. numer telefonu ................................... numer faksu................................ adres e-mail....................................................................................... numer identyfikacji podatkowej NIP.......................................................... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym ...................................................... imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika ................................... adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika .................................................. ......................................................................................................... numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika.................................. numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika...................................... adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika....................................... 2) osobie, która będzie kierowała placówką: imię i nazwisko ........................................................................................ adres do doręczeń ...................................................................................... numer telefonu....................................................................................... 8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas określony/nieokreślony. ........................................ ......................................... (miejscowość, data) (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku) Załączniki: 1) ........................................................................................................ 2) ........................................................................................................ 3) ........................................................................................................ 4) ........................................................................................................ 5) ........................................................................................................ 6) ........................................................................................................ 7) ........................................................................................................ Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników. ........................................ ...................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby przyjmującej wniosek)