Załącznik

WZÓR WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU 1. Nazwa placówki ......................................................................................... 2. Adres placówki .......................................................................................... 3. Numer telefonu placówki ........................ numer faksu placówki........................ adres e-mail placówki.................................................................................. 4. Przeznaczenie placówki ..................................................................................... 5. Liczba miejsc dla mieszkańców ....................................................................... 6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 7. Dane o: 1) podmiocie występującym z wnioskiem: a) jednostce lub organizacji: nazwa ........................................................................................................... adres .......................................................................................................... numer telefonu .................................. numer faksu........................................... adres e-mail................................................................................................ numer identyfikacji podatkowej NIP................................................................... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym ................................................................ imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika ........................................... adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika ......................................................... .................................................................................................................. numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika ............................................... numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika .................................................... adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika............................................... b) osobie fizycznej: imię i nazwisko ............................................................................................. adres do doręczeń ........................................................................................... .................................................................................................................. numer telefonu .............................. numer faksu.............................................. adres e-mail................................................................................................. NIP/PESEL ................................................................................................... imię i nazwisko pełnomocnika.......................................................................... adres pełnomocnika .......................................................................................... .................................................................................................................. numer telefonu pełnomocnika .......................................................................................... numer faksu pełnomocnika .............................................................................................. adres e-mail pełnomocnika.............................................................................. 2) osobie, która będzie kierowała placówką: imię i nazwisko ............................................................................................. adres do doręczeń ............................................................................................ numer telefonu............................................................................................. 8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas określony/nieokreślony. ........................................ ......................................... (miejscowość, data) (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku) Załączniki: 1) ........................................................................................................ 2) ........................................................................................................ 3) ........................................................................................................ 4) ........................................................................................................ 5) ........................................................................................................ 6) ........................................................................................................ 7) ........................................................................................................ Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników. ........................................ ......................................... (miejscowość, data) (podpis osoby przyjmującej wniosek) –