Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA POŚREDNIKA KREDYTU HIPOTECZNEGO O ZALICZCE WPŁACONEJ NA POCZET POKRYCIA KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa pośrednika kredytu hipotecznego: ................................................................................................................. ................................................................................................................. Numer identyfikacji podatkowej: ..................................................................... Numer wpisu do rejestru pośredników kredytowych:............................................. Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Suma przychodów z działalności pośrednictwa kredytu hipotecznego uzyskanych przez pośrednika kredytu hipotecznego, w tym przez jego agentów, w poprzednim roku kalendarzowym Wysokość zaliczki na poczet pokrycia kosztów nadzoru za dany rok kalendarzowy (0,2% kwoty z poz. 1) Kwota zaliczki wpłaconej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 3 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: ............................................. ............................................. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia deklaracji)  WZÓR DEKLARACJA WPŁATY NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU NALEŻNEJ OD POŚREDNIKA KREDYTU HIPOTECZNEGO ZA ROK ... Nazwa pośrednika kredytu hipotecznego: ................................................................................................................. ................................................................................................................. Numer identyfikacji podatkowej: ..................................................................... Numer wpisu do rejestru pośredników kredytowych:............................................. Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Suma przychodów z działalności pośrednictwa kredytu hipotecznego uzyskanych przez pośrednika kredytu hipotecznego, w tym przez jego agentów, w poprzednim roku kalendarzowym Wysokość należnej wpłaty Kwota zaliczki wpłaconej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Kwota nadpłaty (kwota z poz. 3 pomniejszona o kwotę z poz. 2; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać „0”) Zwrot na podany poniżej rachunek bankowy: .................................................................................................. Kwota niedopłaty (kwota z poz. 2 pomniejszona o kwotę z poz. 3; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać „0”) Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego w przypadku wystąpienia niedopłaty Data wpłaty, o której mowa w poz. 6 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: ............................................. ............................................. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia deklaracji)