Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ WPŁATY OD MAŁEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa małej instytucji płatniczej: ......................................... ......................................... NIP małej instytucji płatniczej: ......................................... Dane, w tym kwoty Poz. Wyszczególnienie zaokrąglone do pełnych złotych Wysokość całkowitej kwoty transakcji płatniczych wykonanych przez małą instytucję płatniczą, w tym przez jej agentów, w poprzednim roku kalendarzowym Wysokość stawki obowiązującej w danym roku kalendarzowym Wysokość należnej wpłaty Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 4