Załącznik

WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI WPŁATY OD KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa krajowej instytucji płatniczej: ................................................ ................................................ NIP: ......................................... Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Ustalona przez krajową instytucję płatniczą kwota, o której mowa w art. 76 ust. 4 pkt 2 ustawy, obliczona na ostatni dzień roku kalendarzowego, za który należna jest wpłata, a w przypadku krajowej instytucji płatniczej, której rok obrotowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym – na ostatni dzień roku obrotowego zakończonego w roku kalendarzowym, za który należna jest wpłata Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 3 i 6 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 6 i § 4 ust. 2 rozporządzenia za dany rok kalendarzowy Wysokość kwoty wynikającej z rozliczenia należnej wpłaty, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy, uwzględniająca kwotę, o której mowa w pkt 5 Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w pkt 7