Załącznik

WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI WPŁATY OD KRAJOWEJ INSTYTUCJI PIENIĄDZA ELEKTRONICZNEGO NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa krajowej instytucji pieniądza elektronicznego: ................................................................................................. ................................................................................................. NIP: ........................................................................................ Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do peł- nych złotych Ustalona przez krajową instytucję pieniądza elektronicznego na dzień 1 stycznia danego roku kalendarzowego średnia arytmetyczna sum zobowią- zań finansowych z tytułu wydanego pieniądza elektronicznego danej krajo- wej instytucji pieniądza elektronicznego obliczonych na koniec każdego dnia kalendarzowego w okresie poprzednich dwunastu miesięcy kalendarzowych Ustalona przez krajową instytucję pieniądza elektronicznego na dzień 1 stycznia następnego roku kalendarzowego średnia arytmetyczna sum zo- bowiązań finansowych z tytułu wydanego pieniądza elektronicznego danej krajowej instytucji pieniądza elektronicznego obliczonych na koniec każdego dnia kalendarzowego w okresie poprzednich dwunastu miesięcy kalendarzo- wych Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 3 i 6 rozporządzenia za na- stępny rok kalendarzowy Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 6 i § 4 ust. 2 rozporządzenia za dany rok kalendarzowy Wysokość kwoty wynikającej z rozliczenia należnej wpłaty, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy, uwzględniająca kwotę, o której mowa w pkt 6 Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w pkt 8