Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ ALBO ZAKŁADU REASEKURACJI O WNIESIONYCH WPŁATACH NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa zakładu ubezpieczeń albo zakładu reasekuracji: ......................................... ......................................... NIP: ......................................... Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Składka przypisana brutto w roku kalendarzowym poprzedzającym o dwa lata dany rok kalendarzowy albo w roku obrotowym zakończonym w roku kalendarzowym poprzedzającym o dwa lata dany rok, ustalona na podstawie zbadanego i zatwierdzonego sprawozdania finansowego Wysokość stawki zastosowanej do obliczenia należnej od zakładu ubezpieczeń albo zakładu reasekuracji wpłaty na pokrycie kosztów nadzoru za dany rok kalendarzowy Wysokość należnej od zakładu ubezpieczeń albo zakładu reasekuracji wpłaty na pokrycie kosztów nadzoru Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 4 /-podpisano podpisem elektronicznym/