Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ WPŁATY OD DOSTAWCÓW ŚWIADCZĄCYCH WYŁĄCZNIE USŁUGĘ DOSTĘPU DO INFORMACJI O RACHUNKU NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa dostawcy świadczącego wyłącznie usługę dostępu do informacji o rachunku: ......................................... ......................................... NIP: ......................................... POZ. WYSZCZEGÓLNIENIE DANE, W TYM KWOTY ZAOKRĄGLONE DO PEŁNYCH ZŁOTYCH Liczba użytkowników, dla których dostawca świadczył usługę dostępu do informacji o rachunku w poprzednim roku kalendarzowym Wysokość stawki obowiązującej w danym roku kalendarzowym Wysokość należnej wpłaty Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 4 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: ......................................................................... .........................................................................