Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ WPŁATY OD BIURA USŁUG PŁATNICZYCH NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa biura usług płatniczych: ......................................... ......................................... NIP: ......................................... Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Wysokość całkowitej kwoty transakcji płatniczych wykonanych przez biuro usług płatniczych, w tym przez jego agentów, w poprzednim roku kalendarzowym Wysokość stawki obowiązującej w danym roku kalendarzowym Wysokość należnej wpłaty Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 4