Załącznik

 WZÓR DEKLARACJA BANKU O WNIESIONYCH WPŁATACH NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK ... Nazwa banku: ......................................... ......................................... NIP: ......................................... Bank był w dniu 1 stycznia danego roku uczestnikiem systemu ochrony, o którym mowa w art. 22b ust. 1 ustawy z dnia 7 grudnia 2000 r. o funkcjonowaniu banków spółdzielczych, ich zrzeszaniu się i bankach zrzeszających (Dz. U. z 2021 r. poz. 102, 680 i 2140) – należy zaznaczyć właściwe pole znakiem „X”: □ TAK □ NIE Poz. Wyszczególnienie Dane, w tym kwoty zaokrąglone do pełnych złotych Suma aktywów bilansowych na ostatni dzień roku kalendarzowego poprzedzającego o dwa lata dany rok albo ostatni dzień roku obrotowego zakończonego w roku kalendarzowym poprzedzającym o dwa lata dany rok, ustalona na podstawie zbadanego i zatwierdzonego sprawozdania finansowego Wysokość stawki zastosowanej do obliczenia wysokości należnej od banku wpłaty na pokrycie kosztów nadzoru za dany rok kalendarzowy Wysokość należnej od banku wpłaty na pokrycie kosztów nadzoru Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego Data wpłaty, o której mowa w poz. 4