Załącznik

 ........................., dnia ............... r. WZÓR ............................ WNIOSEK O DOKONANIE W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE, WPISU POTWIERDZAJĄCEGO STATUS OSOBY, O KTÓREJ MOWA W ART. III UST. UMOWY MIĘDZY PAŃSTWAMI-STRONAMI TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO DOTYCZĄCEJ STATUSU ICH SIŁ ZBROJNYCH, SPORZĄDZONEJ W LONDYNIE DNIA 19 CZERWCA 1951 R. (Dz. U. z 2000 r. poz. 257 oraz z 2008 r. poz. 1052) NR PESEL NAZWISKO ......................................................................................................................... IMIĘ (IMIONA) ...................................................................................................................... SERIA I NUMER PASZPORTU ........................................................................................................... TERMIN WYJAZDU I POWROTU ............................................................................................ PODSTAWA WYJAZDU....................................................................................................... RODZAJ WPISU: a) dla członka rodziny żołnierza wyjeżdżającego w celach służbowych za granicę b) dla członka personelu cywilnego towarzyszącego Siłom Zbrojnym Rzeczypospolitej Polskiej c) dla członka rodziny członka personelu cywilnego towarzyszącego Siłom Zbrojnym Rzeczypospolitej Polskiej MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................... ADRES KORESPONDENCYJNY ............................................................. DANE ŻOŁNIERZA (CZŁONKA PERSONELU CYWILNEGO)WYJEŻDŻAJĄCEGO W CELACH SŁUŻBOWYCH ZA GRANICĘ, KTÓREGO CZŁONKIEM RODZINY JEST WNIOSKODAWCA, O KTÓRYM MOWA ODPOWIEDNIO W § 2 UST. 2 PKT 2 LUB PKT 4 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA OBRONY NARODOWEJ Z DNIA 4 PAŹDZIERNIKA 2022 R. W SPRAWIE WPISÓW W PASZPORTACH POTWIERDZAJĄCYCH STATUS CZŁONKA PERSONELU CYWILNEGO TOWARZYSZĄCEGO SIŁOM ZBROJNYM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, CZŁONKÓW RODZIN TEGO PERSONELU LUB CZŁONKÓW RODZIN ŻOŁNIERZY WYJEŻDŻAJĄCYCH W CELACH SŁUŻBOWYCH ZA GRANICĘ (Dz. U. poz. 2092): IMIĘ I NAZWISKO .......................................................................................................... NR PESEL  miejsce na kupon kontrolny  WZÓR WPISU W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE DLA CZŁONKÓW RODZINY ŻOŁNIERZA WYJEŻDŻAJĄCEGO W CELACH SŁUŻBOWYCH ZA GRANICĘ  Opis: 1) wpis składa się z wklejki do paszportu oraz kuponu kontrolnego – każde o wymiarach 118,9 mm × 83,5 mm i personalizowane techniką druku atramentowego; 2) napisy stałe: a) w górnej części wklejki znajduje się napis „RZECZPOSPOLITA POLSKA” wykonany farbą optycznie zmienną oraz napis „REPUBLIC OF POLAND / RÉPUBLIQUE DE POLOGNE” wykonany farbą granatową, b) poniżej, od lewej strony, jest napis „WPIS/ENTRY/INSCRIPTION”, a w wierszu poniżej napis „NATO‐SOFA” – wykonane czarną farbą; po prawej stronie w dwóch wierszach wykonane czarną farbą napisy „NR PASZPORTU/PASSPORT NO./NUMÉRO DU PASSEPORT” i „NAZWISKO I IMIĘ/NAME AND SURNAME/NOM ET PRÉNOM”, c) poniżej, po lewej stronie, znajduje się prostokątne, białe pole przeznaczone na wizerunek twarzy posiadacza dokumentu. Wizerunek twarzy powinien być przygotowany na podstawie zdjęcia:  o dobrej ostrości, nie starszego niż 10‐letnie,  wykonanego na jednolitym, jasnym tle,  z równomiernym oświetleniem,  odwzorowującego naturalny kolor skóry,  obejmującego postać od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii,  pokazującego wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice,  z widocznymi brwiami,  przedstawiającego osobę w pozycji frontalnej, z zachowaniem symetrii w pionie, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost, z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami,  o wymiarach 35 mm × 45 mm lub na podstawie pliku zawierającego fotografię w proporcjach 35 × 45, o rozdzielczości co najmniej 492 × 633 pikseli i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, d) po prawej od wizerunku twarzy znajdują się czarne napisy:  „WAŻNA NA/VALID/VALABLE”,  „WPIS WAŻNY NA TERYTORIUM PAŃSTW‐STRON TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO I STOWARZYSZONYCH”,  „ENTRY VALID IN THE TERRITORY OF THE PARTIES TO THE NORTH ATLANTIC TREATY AND PARTNER STATES”,  „INSCRIPTION VALABLE SUR LE TERRITOIRE DES PAYS‐PARTIES AU TRAITÉ DE L’ATLANTIQUE NORD ET DES PAYS ASSOCIÉS”,  „OD/FROM/DE”,  „DO/THROUGH/Á”, e) w dolnej środkowej części wklejki (nad polem MRZ) oraz w tym samym miejscu kuponu kontrolnego znajduje się numer wklejki wykonany techniką typograficzną, a z prawej strony znajduje się element wykonany drukiem stalorytniczym; 3) zastosowane elementy zabezpieczające wpis przed fałszerstwem:  alphagram,  papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu UV,  włókna zabezpieczające widoczne w świetle widzialnym i w promieniowaniu UV,  dwukolorowe tło giloszowe,  farba aktywna w UV (dwuzakresowa),  mikrodruk,  elementy wykonane drukiem stalorytniczym,  farba optycznie zmienna,  numeracja wykonana techniką typograficzną.  WZÓR WPISU W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE DLA CZŁONKÓW PERSONELU CYWILNEGO TOWARZYSZĄCEGO SIŁOM ZBROJNYM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ  Opis: 1) wpis składa się z wklejki do paszportu oraz kuponu kontrolnego – każde o wymiarach 118,9 mm × 83,5 mm i personalizowane techniką druku atramentowego; 2) napisy stałe: a) w górnej części wklejki znajduje się napis „RZECZPOSPOLITA POLSKA” wykonany farbą optycznie zmienną oraz napis „REPUBLIC OF POLAND / RÉPUBLIQUE DE POLOGNE” wykonany farbą granatową, b) poniżej, od lewej strony, jest napis „WPIS/ENTRY/INSCRIPTION”, a w wierszu poniżej napis „NATO‐SOFA” – wykonane czarną farbą; po prawej stronie w dwóch wierszach wykonane czarną farbą napisy „NR PASZPORTU/PASSPORT NO./NUMÉRO DU PASSEPORT” i „NAZWISKO I IMIĘ/NAME AND SURNAME/NOM ET PRÉNOM”, c) poniżej, po lewej stronie, znajduje się prostokątne, białe pole przeznaczone na wizerunek twarzy posiadacza dokumentu. Wizerunek twarzy powinien być przygotowany na podstawie zdjęcia:  o dobrej ostrości, nie starszego niż 10‐letnie,  wykonanego na jednolitym, jasnym tle,  z równomiernym oświetleniem,  odwzorowującego naturalny kolor skóry,  obejmującego postać od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii,  pokazującego wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice,  z widocznymi brwiami,  przedstawiającego osobę w pozycji frontalnej, z zachowaniem symetrii w pionie, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost, z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami,  o wymiarach 35 mm × 45 mm lub na podstawie pliku zawierającego fotografię w proporcjach 35 × 45, o rozdzielczości co najmniej 492 × 633 pikseli i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, d) po prawej od wizerunku twarzy znajdują się czarne napisy:  „WAŻNA NA/VALID/VALABLE”,  „WPIS WAŻNY NA TERYTORIUM PAŃSTW‐STRON TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO I STOWARZYSZONYCH”,  „ENTRY VALID IN THE TERRITORY OF THE PARTIES TO THE NORTH ATLANTIC TREATY AND PARTNER STATES”,  „INSCRIPTION VALABLE SUR LE TERRITOIRE DES PAYS‐PARTIES AU TRAITÉ DE L’ATLANTIQUE NORD ET DES PAYS ASSOCIÉS”,  „OD/FROM/DE”,  „DO/THROUGH/Á”, e) w dolnej środkowej części wklejki (nad polem MRZ) oraz w tym samym miejscu kuponu kontrolnego znajduje się numer wklejki wykonany techniką typograficzną, a z prawej strony znajduje się element wykonany drukiem stalorytniczym; 3) zastosowane elementy zabezpieczające wpis przed fałszerstwem:  alphagram,  papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu UV,  włókna zabezpieczające widoczne w świetle widzialnym i w promieniowaniu UV,  dwukolorowe tło giloszowe,  farba aktywna w UV (dwuzakresowa),  mikrodruk,  elementy wykonane drukiem stalorytniczym,  farba optycznie zmienna,  numeracja wykonana techniką typograficzną.  WZÓR WPISU W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE DLA CZŁONKÓW RODZINY CZŁONKÓW PERSONELU CYWILNEGO TOWARZYSZĄCEGO SIŁOM ZBROJNYM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZA GRANICĄ  Opis: 1) wpis składa się z wklejki do paszportu oraz kuponu kontrolnego – każde o wymiarach 118,9 mm × 83,5 mm i personalizowane techniką druku atramentowego; 2) napisy stałe: a) w górnej części wklejki znajduje się napis „RZECZPOSPOLITA POLSKA” wykonany farbą optycznie zmienną oraz napis „REPUBLIC OF POLAND / RÉPUBLIQUE DE POLOGNE” wykonany farbą granatową, b) poniżej, od lewej strony, jest napis „WPIS/ENTRY/INSCRIPTION”, a w wierszu poniżej napis „NATO‐SOFA” – wykonane czarną farbą; po prawej stronie w dwóch wierszach wykonane czarną farbą napisy „NR PASZPORTU/PASSPORT NO./NUMÉRO DU PASSEPORT” i „NAZWISKO I IMIĘ/NAME AND SURNAME/NOM ET PRÉNOM”, c) poniżej, po lewej stronie, znajduje się prostokątne, białe pole przeznaczone na wizerunek twarzy posiadacza dokumentu. Wizerunek twarzy powinien być przygotowany na podstawie zdjęcia:  o dobrej ostrości, nie starszego niż 10‐letnie,  wykonanego na jednolitym, jasnym tle,  z równomiernym oświetleniem,  odwzorowującego naturalny kolor skóry,  obejmującego postać od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii,  pokazującego wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice,  z widocznymi brwiami,  przedstawiającego osobę w pozycji frontalnej, z zachowaniem symetrii w pionie, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost, z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami,  o wymiarach 35 mm × 45 mm lub na podstawie pliku zawierającego fotografię w proporcjach 35 × 45, o rozdzielczości co najmniej 492 × 633 pikseli i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, d) po prawej od wizerunku twarzy znajdują się czarne napisy:  „WAŻNA NA/VALID/VALABLE”,  „WPIS WAŻNY NA TERYTORIUM PAŃSTW‐STRON TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO I STOWARZYSZONYCH”,  „ENTRY VALID IN THE TERRITORY OF THE PARTIES TO THE NORTH ATLANTIC TREATY AND PARTNER STATES”,  „INSCRIPTION VALABLE SUR LE TERRITOIRE DES PAYS‐PARTIES AU TRAITÉ DE L’ATLANTIQUE NORD ET DES PAYS ASSOCIÉS”,  „OD/FROM/DE”,  „DO/THROUGH/Á”, e) w dolnej środkowej części wklejki (nad polem MRZ) oraz w tym samym miejscu kuponu kontrolnego znajduje się numer wklejki wykonany techniką typograficzną, a z prawej strony znajduje się element wykonany drukiem stalorytniczym; 3) zastosowane elementy zabezpieczające wpis przed fałszerstwem:  alphagram,  papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu UV,  włókna zabezpieczające widoczne w świetle widzialnym i w promieniowaniu UV,  dwukolorowe tło giloszowe,  farba aktywna w UV (dwuzakresowa),  mikrodruk,  elementy wykonane drukiem stalorytniczym,  farba optycznie zmienna,  numeracja wykonana techniką typograficzną.