Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 stycznia 2022 r. w sprawie wniosku o zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę (Dz. U. poz. 198), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz nie- których innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 31 marca 2026 r. (Dz. U. poz. 464) WZÓR WNIOSKU O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ ............................................................................. .......................................................................................... / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8. Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 8. Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 8. Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 8. WNIOSEK O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ APPLICATION FOR AMENDMENT OF A TEMPORARY RESIDENCE AND WORK PERMIT LA DEMANDE DE MODIFICATION DU PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE ET DE TRAVAIL ЗАЯВКА НА ИЗМЕНЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ И РАБОТУ Do / to / à / для ............................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko 2. Nazwiska poprzednie / 3. Nazwisko rodowe 4. Imię (imiona) 5. Imię (imiona) poprzednie 6. Data urodzenia / /  7. Płeć 8. Miejsce urodzenia 9. Państwo urodzenia / 10. Obywatelstwo (obywatelstwa) / 11. Wykształcenie / 12. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / 13. Numer telefonu / 14. Adres poczty elektronicznej / B. ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS/ ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения 1. Kraj / 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Ulica 7. Numer domu 8. Numer mieszkania / 9. Kod pocztowy  II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania (jeżeli kraj poprzedniego zamieszkania jest inny niż kraj pochodzenia) / Address in the previous country of residence (if the previous country of residence is different from the country of origin) / Adresse dans le pays de résidence précédente (si le pays de résidence précédente est différent du pays d’origine) / Адрес в стране предыдущего проживания (если страна предыдущего проживания другая чем страна происхождения) 1. Kraj / 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / 3. Powiat Region / Dystrykt / Hrabstwo 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Ulica 7. Numer domu 8. Numer mieszkania / 9. Kod pocztowy C. POWÓD WYSTĄPIENIA O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ / THE REASON FOR THE APPLICATION FOR AMENDMENT OF THE TEMPORARY RESIDENCE AND WORK PERMIT / LE MOTIF DE LA DEMANDE DE MODIFICATION DU PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE ET DE TRAVAIL / ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ И РАБОТУ (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X dans la case correspondante) / (обозначить знаком X соответствующую графу) Wniosek o zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę dotyczy zmienianego zezwolenia: / Application for amendment of the temporary residence and work permit concerns the permit subject to amendment: / La demande de modification du permis de séjour temporaire et de travail concerne le permis faisant l’objet de la modification: / Заявка на изменение разрешения на временное пребывание и работу касается изменяемого разрешения: Numer decyzji / Data wydania Data upływu ważności Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z uwagi na zmianę: podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi  Pracę na rzecz podmiotu powierzającego pracę wymienionego w zmienianym zezwoleniu / Work performed for the entity entrusting work listed in the amended permit / Travail effectué pour l’entité confiant le travail mentionné dans le permis modifié / Работу в пользу субъекта, поручающего работу, указанного в изменяемом разрешении zakończyłem(-łam) w dniu: / / / pracodawcy użytkownika Czy cudzoziemiec zawiadomił wojewodę w terminie 15 dni roboczych o utracie pracy u któregokolwiek z podmiotów powierzających pracę, wymienionych w zezwoleniu na pobyt czasowy i pracę? Który wojewoda został zawiadomiony? poprzez złożenie niniejszego wniosku o zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i nie brak obowiązku powiadomienia w chwili złożenia niniejszego wniosku / Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z uwagi na zmianę warunków określonych w art. 118 ust. 1 pkt 2–5 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079, z późn. zm.): – – zmianę stanowiska, na jakim cudzoziemiec ma wykonywać pracęlub rodzaju pracy obniżenie kwoty wynagrodzenia zmianę wymiaru czasu pracy zmianę rodzaju umowy, na podstawie której cudzoziemiec ma wykonywać pracę  Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z uwagi na zaistnienie warunków zwolnienia z obowiązku posiadania zezwolenia na pracę D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА Województwo 2. Powiat / 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Numer domu 7. Numer mieszkania / 8. Kod pocztowy E. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ I. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша  II. Informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym posiadanym przez cudzoziemca / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale d’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца III. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za przestępstwo, o którym mowa w art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, z późn. zm.), popełnione w związku z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę lub udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy i pracę? / Have you been previously convicted by a court on the territory of the Republic of Poland for an offence mentioned in Article 270–275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383,as amended), committed in connection with the procedure for issuing a permit for work or issuing a permit for temporary residence and work? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne pour un délit visé dans les articles 270 à 275 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383, avec des modifications ultérieures), perpétré en relation de la procédure de délivrance d’un permis de travail ou de délivrance d’un permis de séjour temporaire et de travail? / Были ли Вы наказаны судом на территории Республики Польша за преступление, указанное в ст. 270–275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 383, с последующими изменениями), совершенное в связи с производством по делу о выдаче разрешения на работу или о предоставлении разрешения на временное проживание и работу? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) tak / yes / oui / да Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен? nie / no / non / нет IV. Czy toczy się przeciwko Panu(-ni) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej postępowanie karne o przestępstwo, o którym mowa w art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, popełnione w związku z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę lub udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy i pracę? / Is there a legal action or procedure pending against you on the territory of the Republic of Poland for an offence mentioned in Article 270–275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, committed in connection with the procedure for issuing a work permit or issuing a temporary residence and work permit? / Y a-t-il, sur le territoire de la République de Pologne, une procédure pénale ou autre procédure en cours à votre encontre pour un délit visé dans les articles 270 à 275 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, perpétré en relation de la procédure de délivrance d’un permis de travail ou permis de séjour et de travail? / Ведется ли против Вас на территории Республики Польша уголовное дело о преступлении, указанном в ст. 270– 275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс, совершенном в связи с производством по делу о выдаче разрешения на работу или о предоставлении разрешения на временное пребывание и работу? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) tak / yes / oui / да Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? nie / no / non / нет  F. OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE / / Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке (załącza wnioskodawca) / 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.  POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 1) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes. La demande doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки. 3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. All required fields should be filled in. Il faut remplir toutes les cases demandées. Следует заполнить все требуемые поля. 4) W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia. In Part A, under the ”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth. Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable. В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения. 5) W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety. In Part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female. Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme. В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины. 6) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined. Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande. Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения. 7) Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki, której dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik. If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appropriate section concerned and should be enclosed with the application as an attachment. Si dans une case du formulaire, il n’y a pas suffisamment d’espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l’indication de la case clairement identifiée, sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l’annexe de la demande. Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение. 8) Cudzoziemiec ubiegający się o zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę dołącza do wniosku wypełniony przez podmiot powierzający mu wykonywanie pracy załącznik, o którym mowa w art. 106 ust. 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, oraz dokumenty niezbędne do potwierdzenia danych zawartych we wniosku i okoliczności uzasadniających zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę. A foreigner applying for the amendment of the permit for temporary residence and work must attach a appendix mentioned in Article 106 section 2 of the Act of 12 December 2013on Foreigners filled out by the entity which commissions work and documents necessary to confirm the data contained in the application and the circumstances justifying the amendment of the temporary residence and work permit. L’étranger sollicitant la modification du permis de séjour temporaire et de travail doit y joindre l’annexe visée dans l’art. 106 alinéa 2 sous a de la loi du 12 décembre 2013 sur les étrangers, complétée par l’agent économique lui confiant le travail ainsi que les documents nécessaires pour confirmer les données contenues dans la demande et les circonstances justifiant la modification du permis de séjour temporaire et de travail. Иностранец, ходатайствующий об изменении разрешения на временное проживание и работу, прилагает приложение, заполненное лицом, поручившим ему работу, о котором говорится в ст. 106 абзац 2 Закона от 12 декабря 2013 г. об иностранцах, а также документы необходимые для подтверждения данных, содержащихся в заявке и обстоятельств, обосновывающих изменение разрешения на временне пребывание и работу.  ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek Adnotacje osoby przyjmującej wniosek Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę. Space for the fee payment receipt for the amendment of the temporary residence and work permit. Emplacement pour le justificatif de paiement de la redevance pour le changement de permis de séjour temporaire et de travail. Место подтверждения госпошлины за изменение разрешения на временное проживание и работу. Numer systemowy osoby: Numer systemowy wniosku: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę  Rodzaj decyzji / Data wydania decyzji Numer decyzji Termin ważności zezwolenia / / Data i podpis osoby odbierającej decyzję / /