§ 1. Wzór i forma wniosku o zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu
Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę.
Rozporządzenie
w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę
Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Dziennik Ustaw z 2025 r. poz. 1447.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Spis treści (5)
§ 2. Określenie wzoru wniosku w załączniku do rozporządzenia
Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
§ 3. Formy złożenia wniosku i wymagane podpisy
Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.
§ 4. Wejście rozporządzenia w życie następnego dnia po ogłoszeniu
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Załącznik
WZÓR ...................................... (miejscowość i data) .................................................................................... (imię (imiona) i nazwisko policjanta) .................................................................................... (stopień służbowy policjanta) .................................................................................... (stanowisko służbowe policjanta) .................................................................................... (jednostka organizacyjna Policji, w której policjant pełni służbę) .................................................................................... (miejscowość, w której policjant pełni służbę) .................................................................................... (adres zamieszkania policjanta) .................................................................................... (numer telefonu kontaktowego policjanta) Do ............................................................ (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę Na podstawie art. 93 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ......... km. Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* ................................................................................................................ (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................ ........................................... (akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy) właściwego w sprawach osobowych) Pouczenie: Zgodnie z treścią art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę. * Niewłaściwe skreślić.