Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 lutego 2022 r. w sprawie wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności (Dz. U. poz. 460), które utraciło moc z dniem 29 marca 2023 r. zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 lipca 2022 r. o zmianie ustawy o Służbie Więziennej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1933).  WZÓR WNIOSEK Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. 920) o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI CZĘŚĆ I 1. DANE WNIOSKODAWCY I JEGO ADRES 2. ZNAK SPRAWY WNIOSKODAWCY 3. ORGAN SŁUŻBY WIĘZIENNEJ, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK  Dyrektor Zakładu Karnego / Aresztu Śledczego  4. FORMA UDZIELENIA ODPOWIEDZI  Postać papierowa na adres wskazany w pkt 1 wniosku. 5. Dyrektor Generalny Służby Więziennej ul. Rakowiecka 37a 02-521 W a r s z a w a PODSTAWA PRAWNA DO UZYSKANIA INFORMACJI LUB UDOSTĘPNIENIA DANYCH OSOBOWYCH 6. UZASADNIENIE WNIOSKU 7. POSIADANE DANE I INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK  obecnie pozbawionej wolności  uprzednio pozbawionej wolności 8.  zmarłej ZAKRES ŻĄDANYCH INFORMACJI LUB DANYCH OSOBOWYCH O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK DATA PODPIS WYPEŁNIENIA WNIOSKODAWCY WNIOSKU  CZĘŚĆ II ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia organ Służby Więziennej rozpatrujący wniosek) ROZPATRZENIE WNIOSKU  Osoba, której dotyczy wniosek, nie figuruje w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności (jeżeli wniosek podlega rozpatrzeniu na podstawie informacji zawartych w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności).  Osoba, której dotyczy wniosek, nie jest obecnie pozbawiona wolności i nie odbywała kar, o których mowa w Ankiecie bezpieczeństwa osobowego, w okresie podlegającym sprawdzeniu – 10 lat wstecz od daty rozpatrzenia wniosku.  W pkt 5 wniosku nie wskazano podstawy prawnej do uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.  W pkt 6 wniosku nie wskazano informacji uzasadniającej wniosek. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.  W pkt 7 wniosku nie wskazano danych i informacji pozwalających na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy wniosek, w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności. Należy złożyć kolejny, uzupełniony o dodatkowe dane wniosek.  Pkt 8 wniosku nie został wypełniony zgodnie z pouczeniem. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.  Informacje, o które wnioskowano, zawiera załącznik.  Organ Służby Więziennej odmawia udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych. DATA I PODPIS ORGANU ................. , 20..... r. ................................. 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 2. Wnioskodawca wypełnia wyłącznie białe rubryki w części I wniosku. Jeżeli treść wniosku nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnionej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy również złożyć podpis, przy uwzględnieniu zasady określonej w pkt 8 pouczenia. 3. Uzasadnienie odmowy udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych sporządza się na pisemny wniosek złożony w terminie 14 dni od dnia otrzymania pisma informującego o tej odmowie. 4. Służba Więzienna udziela informacji lub udostępnia dane osobowe o osobach obecnie lub uprzednio pozbawionych wolności, w zakresie niezbędnym do realizacji ich ustawowych zadań, podmiotom ustawowo uprawnionym, w szczególności: 1) organom administracji publicznej, sądom i organom prokuratury; 2) Policji, Straży Granicznej, Biuru Nadzoru Wewnętrznego, Żandarmerii Wojskowej, Służbie Ochrony Państwa, Straży Marszałkowskiej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Szefowi Krajowego Centrum Informacji Kryminalnych i straży gminnej (miejskiej); 3) organom Krajowej Administracji Skarbowej; 4) państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym – w zakresie niezbędnym do realizacji ich zadań publicznych; 5) komornikom sądowym; 6) organom egzekucyjnym w rozumieniu ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2022 r. poz. 479, z późn. zm.) – w zakresie prowadzonej egzekucji; 7) pełnomocnikom do spraw ochrony informacji niejawnych – w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia zwykłych postępowań sprawdzających oraz kontrolnych postępowań sprawdzających; 8) innym podmiotom, jeżeli uzyskanie informacji lub udostępnienie danych osobowych jest im niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania powierzonej władzy publicznej. 5. Służba Więzienna, na wniosek innych podmiotów niż wymienione w pkt 4 pouczenia, udostępnia dane osobowe osób obecnie lub uprzednio pozbawionych wolności za ich pisemną zgodą. Do wniosku należy załączyć pisemną zgodę osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na przyczynę braku możliwości załączenia takiej zgody. 6. Służba Więzienna udziela informacji o osobie zmarłej, uprzednio pozbawionej wolności: 1) podmiotom ustawowo uprawnionym; 2) innym podmiotom, jeżeli wykażą interes prawny w uzyskaniu informacji. Do wniosku należy załączyć kserokopię aktu zgonu osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na przyczynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu. 7. Podpis własnoręczny w przypadku wniosku w postaci papierowej albo kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany w przypadku wniosku w postaci elektronicznej. 8. Wniosek należy złożyć do: 1) dyrektora zakładu karnego lub aresztu śledczego, w którym osoba, której dotyczy wniosek, obecnie przebywa, a w przypadku osoby uprzednio pozbawionej wolności – do dyrektora zakładu karnego lub aresztu śledczego, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zwolniona lub w którym nastąpił zgon tej osoby; 2) Dyrektora Generalnego Służby Więziennej, w przypadku gdy: a) wnioskodawca nie posiada informacji, w którym zakładzie karnym lub areszcie śledczym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, lub z którego zakładu karnego lub aresztu śledczego ta osoba została ostatnio zwolniona lub, w którym nastąpił zgon tej osoby, b) został zlikwidowany zakład karny lub areszt śledczy, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zwolniona lub w którym nastąpił zgon tej osoby. 9. Wnioskodawca składa wniosek: 1) w postaci papierowej, za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe albo bezpośrednio w siedzibie dyrektora właściwego zakładu karnego lub aresztu śledczego lub Dyrektora Generalnego Służby Więziennej; 2) w postaci elektronicznej, za pośrednictwem poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej, jako dokument elektroniczny opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. 10. Wnioski uniemożliwiające identyfikację wnioskodawcy lub jego adresu do korespondencji pozostawia się bez rozpoznania. Strona 2 z 2