w sprawie wniosku o przyznanie świadczenia ratowniczego

Na podstawie art. 17 ust. 11 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 2490)

§ 1. Wzór wniosku o przyznanie świadczenia ratowniczego

§ 2. Stosowanie przepisów rozporządzenia od wskazanego dnia

Przepisy niniejszego rozporządzenia stosuje się od dnia 1 stycznia 2022 r.

§ 3. Wejście w życie rozporządzenia po ogłoszeniu

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 lutego 2022 r. (poz. 316) WZÓR Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego A. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa komenda powiatowa/miejska Państwowej Straży Pożarnej) Wniosek wpłynął do Komendy ................. Państwowej Straży Pożarnej w ......................... dnia ______________ Został zarejestrowany pod numerem ___________ ................................. (pieczątka służbowa i podpis) Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część „B” druku WIELKIMI LITERAMI) B.1. DANE PERSONALNE Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia Numer PESEL Seria i nr dowodu osobistego / Numer paszportu (należy wypełnić, jeśli nie nadano numeru PESEL) Telefon kontaktowy Adres email B.2. ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/Dzielnica Powiat Województwo Nazwa państwa B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/Dzielnica Powiat Województwo Nazwa państwa B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY Świadczenie ratownicze proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy: adres: .................................................................................................................................................... numer rachunku bankowego: Nazwa banku:__________________________________________________________________________________ B.5. ZAŁĄCZNIKI: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku oraz wypłaty i obsługi świadczenia ratowniczego. ........................................... ...................................................................................... (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika / opiekuna prawnego) Niepotrzebne skreślić. Dane dodatkowe, których podanie nie jest wymagane. W przypadku niedokonania wyboru, świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania. W przypadkach, o których mowa w art. 50 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 2490), należy załączyć pisemne oświadczenia 3 świadków potwierdzające bezpośredni udział w działaniach ratowniczych: 1) Oświadczenie 1 świadka ........................... /imię i nazwisko/;  2) Oświadczenie 2 świadka ........................... /imię i nazwisko/; 3) Oświadczenie 3 świadka ........................... /imię i nazwisko/. Każde z trzech oświadczeń potwierdza wójt (burmistrz, prezydent miasta) pod względem ich wiarygodności (dotyczy to wnioskodawców, którzy wykonywali działania ratownicze do dnia 31 grudnia 2011 r. lub od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2021 r.). Do wniosku nie dołącza się załączników w postaci pisemnych oświadczeń świadków, w przypadku gdy Państwowa Straż Pożarna dysponuje danymi potwierdzającymi bezpośredni udział wnioskodawcy w działaniach ratowniczych (art. 50 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych).