Załącznik

 WZÓR Wniosek o przyznanie rekompensat Na podstawie art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o systemie rekompensat dla sektorów i podsektorów energochłonnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 296) ja/my, niżej podpisany(-na)/podpisani: ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................., będąc uprawnionym(-ną)/uprawnionymi do reprezentowania przedsiębiorcy: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... , wnoszę/wnosimy o udzielenie w odniesieniu do wszystkich instalacji, które obejmuje niniejszy wniosek, oraz o dokonanie wypłaty rekompensat na rachunek bankowy ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................  Tytuł prawny do eksploatacji instalacji dalej „ustawą” o systemie rekompensat dla sektorów i podsektorów energochłonnych, zwanej i podsektorów energochłonnych, stanowiącym załącznik nr 1 do ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. Część A − Wykaz instalacji Lp. Nazwa instalacji Kod(y) określone w wykazie sektorów  pośrednich wszystkich Stosunek emisji emisji do wytworzenia produktu w załączniku nr 1 do ustawy w instalacji energochłonnych Zużycie energii elektrycznej do zaliczanego do sektorów lub podsektorów określonych w roku produktu zaliczanego w załączniku nr 1 do który są przyznawane Wielkość produkcji ustawy w instalacji kalendarzowym, za energochłonnych do sektorów lub podsektorów określonych w roku emisyjności dla produktu Wskaźnik efektywności elektrycznej określony w załączniku nr 2 do i energii elektrycznej ustawy lub wskaźnik z uwzględnieniem zamienności paliw określony w pkt 2 zużycia energii załącznika do PRODCOM 2019 lub PKWiU Kod Część B − Wykaz produktów Wytwarzany produkt z wykazem wskazanym w części A instalacji instalacji zgodnie Nazwa Lp. który są przyznawane rekompensaty (MWh) kalendarzowym, za rekompensaty (Mg) rozporządzenia Komisji określony w załączniku lub Mg CO/Mg, lub %) wskaźnik efektywności z jednostką (MWh/Mg zużycia rezerwowej energii elektrycznej nr 3 do ustawy wraz (UE) 2021/447 lub  Wyłącznie w przypadku produktów zaliczanych do sektorów lub podsektorów określonych w załączniku nr 1 do ustawy, do których ma zastosowanie jeden ze wskaźników emisyjności określony w załączniku nr 1 pkt 2 do rozporządzenia Komisji (UE) 2019/331, dla którego wartość jest wyrażona w Mg CO/Mg produktu. ...................................................................................................................................