Załącznik

 WNIOSEK O DODANIE DANYCH DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZGODNIE Z ART. 19 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226, W PRZYPADKU COFNIĘCIA, UNIEWAŻNIENIA LUB PRZEDŁUŻENIA POBYTU KRÓTKOTERMINOWEGO A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES C. RODZAJ OPERACJI ☐ Przedłużenie D. PODSTAWA PRAWNA WPISU ☐ ☐ Cofnięcie Unieważnienie Dodawanie danych, zgodnie z art. 19 rozporządzenia 2017/2226, w przypadku cofnięcia lub unieważnienia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: art. 19 ust. 1 rozporządzenia 2017/2226 ☐ art. 19 ust. 3 rozporządzenia 2017/2226 ☐ E. REJESTR INDYWIDUALNY 1. Nazwisko: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 5. Płeć*: 2. Imię lub imiona: 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): podróży*:  8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/2226 ☐ (format JPG): 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/2226 (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/2226*: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. COFNIĘCIE LUB UNIEWAŻNIENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY 1. Informacja o statusie wskazująca, że cofnięto lub unieważniono zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: ☐ cofnięcie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ unieważnienie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy 2. Dane organu, który cofnął lub unieważnił zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: 3. Miejsce i data wydania decyzji o cofnięciu lub unieważnieniu zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: 4. Podstawy cofnięcia lub unieważnienia pobytu krótkoterminowego: ☐ decyzja nakazująca powrót wydana na mocy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE ☐ każda inna decyzja podjęta przez właściwe organy państwa członkowskiego zgodnie z prawem krajowym, skutkująca powrotem, wydaleniem lub dobrowolnym wyjazdem obywatela państwa trzeciego, który nie spełnia warunków wjazdu lub pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać 5. Dane organu, który wydał decyzję do powrotu: 6. Miejsce i data wydania decyzji do powrotu: G. PRZEDŁUŻENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY 1. Decyzja o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: ☐ 2. Dane organu, który przedłużył okres dozwolonego pobytu: 3. Miejsce i data wydania decyzji o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: 4. Okres, na jaki przedłużono okres dozwolonego pobytu: 5. Nowa data upływu dozwolonego pobytu (DD-MM-RRRR): 6. Podstawy przedłużenia okresu dozwolonego pobytu:  WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE, ZGODNIE Z ART. 14 UST. 8 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226, REJESTRU INDYWIDUALNEGO I WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU NA WNIOSEK OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO PRZEBYWAJĄCEGO NA TERYTORIUM PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, KTÓREGO POBYT KRÓTKOTERMINOWY ROZPOCZYNA SIĘ BEZPOŚREDNIO PO POBYCIE NA PODSTAWIE DOKUMENTU POBYTOWEGO LUB WIZY DŁUGOTERMINOWEJ I NIE UTWORZONO WCZEŚNIEJ REJESTRU INDYWIDUALNEGO A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES C. RODZAJ OPERACJI Wprowadzenie: D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Utworzenie, zgodnie z art. 14 ust. 8 rozporządzenia 2017/2226, rejestru indywidualnego i wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu na wniosek obywatela państwa trzeciego przebywającego na terytorium państwa członkowskiego, którego pobyt krótkoterminowy rozpoczyna się bezpośrednio po pobycie na podstawie dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej, i nie utworzono wcześniej rejestru indywidualnego E. REJESTR INDYWIDUALNY 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/2226 ☐ (format NIST): 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/2226 (format JPG): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/2226*:  11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU 1. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 2. Organ dokonujący wpisu: 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE, oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38 ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 ☐ ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego jest członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa do swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 5. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/1806 ☐ 6. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 7. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 8. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 9. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 11. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 12. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 13. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej  G. POBYT KRÓTKOTERMINOWY 1. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 2. Organ dokonujący wpisu:  WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE REJESTRU INDYWIDUALNEGO, AKTUALIZACJĘ OSTATNIEGO WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU ORAZ USUNIĘCIE ISTNIEJĄCEGO REJESTRU, ZGODNIE Z ART. 20 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226, W PRZYPADKU OBALENIA DOMNIEMANIA, ŻE OBYWATEL PAŃSTWA TRZECIEGO NIE SPEŁNIA WARUNKÓW ZWIĄZANYCH Z OKRESEM DOZWOLONEGO POBYTU NA TERYTORIUM PAŃSTW CZŁONKOWSKICH LUB PRZESTAŁ TE WARUNKI SPEŁNIAĆ A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES C. RODZAJ OPERACJI Utworzenie ☐ Aktualizacja ☐ Usunięcie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Utworzenie rejestru indywidualnego, aktualizacja ostatniego wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu oraz usunięcie istniejącego rejestru, zgodnie z art. 20 rozporządzenia 2017/2226, w przypadku obalenia domniemania, że obywatel państwa trzeciego nie spełnia warunków związanych z okresem dozwolonego pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać E. REJESTR INDYWIDUALNY 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR):  ☐ 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/2226 (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/2226 (format NIST): 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/2226*: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU 1. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd: ☐ 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE, lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej: ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002: 5. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 6. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 7. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 8. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 9. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 11. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 12. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej  G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU 1. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wyjazdu: 3. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 4. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 5. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 6. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 7. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 8. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 9. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 10. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej  WZÓR WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH, ZGODNIE Z ART. 35 UST. 1–5 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226, PRZEZ ICH SPROSTOWANIE, UZUPEŁNIENIE LUB USUNIĘCIE W PRZYPADKU POSIADANIA DOWODÓW WSKAZUJĄCYCH NA TO, ŻE DANE ZAREJESTROWANE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU SĄ NIEZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM, NIEKOMPLETNE LUB ŻE ZOSTAŁY PRZETWORZONE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU NIEZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM 2017/2226 A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES C. RODZAJ OPERACJI Sprostowanie ☐ Uzupełnienie ☐ Usunięcie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Zmiana danych, zgodnie z art. 35 ust. 1–5 rozporządzenia 2017/2226, przez ich sprostowanie, uzupełnienie lub usunięcie w przypadku posiadania dowodów wskazujących na to, że dane zarejestrowane w EES są niezgodne ze stanem faktycznym, niekompletne lub że zostały przetworzone w EES niezgodnie z rozporządzeniem 2017/2226 E. REJESTR INDYWIDUALNY 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR):  8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/2226 (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/2226 ☐ (format NIST): 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/2226: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 12. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 13. Organ dokonujący wpisu: F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU 1. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd: ☐ 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE, lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 ☐ 5. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/1806 6. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 7. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 8. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 9. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):  11. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 12. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 13. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU 1. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wyjazdu: 3. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/1806 ☐ 4. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 5. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 6. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 7. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 8. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 9. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 10. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 11. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej H. DANE DOTYCZĄCE ODMOWY WJAZDU 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:  5. Płeć*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 8. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 9. Data i godzina odmowy wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 11. Organ, który odmówił wjazdu: 10. Przejście graniczne: 12. Litera lub litery odpowiadające przesłankom odmowy wjazdu, zgodnie z częścią B załącznika V do rozporządzenia 2016/399*: 13. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia nr 2018/1806 14. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 15. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 16. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 17. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 18. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 19. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 20. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009: ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 21. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej I. DANE DOTYCZĄCE USUNIĘCIA Z WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226 Podstawy usunięcia z wykazu:  WZÓR WNIOSEK O USUNIĘCIE DANYCH W PRZYPADKU UZYSKANIA PRZEZ OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO POLSKIEGO OBYWATELSTWA LUB OBJĘCIA GO ZAKRESEM ART. 2 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226, ZGODNIE Z ART. 35 UST. 6 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226 A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES C. RODZAJ OPERACJI Usunięcie D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Usunięcie danych w przypadku uzyskania przez obywatela państwa trzeciego obywatelstwa państwa członkowskiego lub objęcia go zakresem art. 2 ust 3 rozporządzenia 2017/2226, zgodnie z art. 35 ust. 6 rozporządzenia 2017/2226 E. PODSTAWY USUNIĘCIA Z EES LUB WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226 UWAGA: Usunięcie rejestru indywidualnego skutkuje usunięciem wszystkich powiązanych z nim wpisów dotyczących wjazdu/wyjazdu oraz odmów wjazdu F. REJESTR INDYWIDUALNY 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR):  8. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399: ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 9. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 10. Organ dokonujący wpisu: